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气管导管拔管的专家共识 气管导管的拔管是麻醉过程中的一个非常关键的阶段 尽管拔管相关并发症大多较轻微 但有些并发症可造成严重后果甚至致死 麻醉医生需要面临巨大的挑战 困难气道管理指南的发布和普及以及多种气道管理工具的不断出现与更新 气管插管相关并发症和死亡率得到明显降低 前言 初步计划 拔管准备 实施拔管 拔管后处理 初步拔管计划应该在麻醉诱导前制定 并于拔管前时刻保持关注 该计划包括对气道和危险因素的评估 大体上气管拔管分为 低风险 和 高风险 两大类 气道拔管危险因素的评估 气道拔管危险因素的评估 1 评价并优化气道情况2 评估并优化患者的一般情况3 评估并优化拔管的物质准备 拔管前的评估和准备是非常重要的 拔管后的目标是保证患者维持有效的通气 避免气道刺激 拔管前麻醉医生要制定一套方案来应对拔管失败的突发性况 拔管时准备与插管时相同水平的监护 设备与人员 确保在最短的时间内对患者进行有效通气或再插管 保证拔管时的安全 方案的制定要依据手术 患者情况以及麻醉医师的技术和经验综合判断 目前没有一个标准化的拔管策略可应对所有的情况 拔管执行者需要根据具体的情况做出具体分析 理想的气管拔管方法应该是待患者自主呼吸完全恢复 在可控 分步且可逆的前提下拔除气管导管 所有的拔管操作都应该尽量避免干扰肺通气 保证氧供 1 氧储备 拔管前需建立充分的氧储备 以维持拔管后呼吸暂停时机体的氧摄取 同时可以为进一步气道处理争时间 2 体位 目前主要倾向于头高脚低位和半侧卧位 头高脚低位位尤其适用于肥胖患者 左侧卧位头低位常用于饱胃患者 3 吸引 理想情况应该在足够麻醉深度下使用喉镜辅助吸引 特别是那些口咽部存在分泌物 血液及手术碎片污染的患者 4 肺复张措施 保持一定的呼气末正压 PEEP 及肺活量呼吸等肺复张措施可暂时性地减少肺不张的发生 在吸气高峰同时放松气管导管套囊并随着发生的正压呼气拔出气管导管 有利于分泌物的排出 并减少喉痉挛和屏气的发生率 拔管需要注意的问题 5 牙垫 牙垫可防止麻醉中患者咬合气管导管导致气道梗阻 6 拔管时机 根据拔管时机可将气管拔管分为清醒和深麻醉下拔管 清醒拔管总体上来说更安全 患者的气道反射和自主呼吸已经恢复 深麻醉拔管能减少呛咳以及血流动力学的波动 但是可增加上呼吸道梗阻的机率 深麻醉拔管是一种更高级的技术 常应用于气道容易管理且误吸风险较低的患者 拔管需要注意的问题 A 延迟拨管 气道损害严重B 气管切开 患者由于预先存在的气道问题 手术 如游离皮瓣重建术 肿瘤 水肿以及出血可能在较长的一段时间内无法保持气道通畅时 应考虑行气管切开 不安全拨管 拔管后可能导致生命危险的并发症并不只局限发生于气管拔管后即刻 拔管后仍应持续管理监测 注意以下几方面问题 1 人员配置和交流2 监测和预警信号3 设备4 转运 所有的气管拨管均应由麻醉医生执行 高风险 拨管应该在手术室内执行5 气道
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