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护理人员院感知识培训 感染管理科王可玲 who感染预防的创新观念 零宽容 zerotolerance 零容忍 zerotolerance 目标方向承诺态度文化 是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源 近年来国内发生医院感染事件集录 1998年深圳妇儿医院 曾轰动全国的 深圳妇儿医院感染事件 166例产妇切口感染 病原体为非结核分枝杆菌感染发生13年后的2009年12月中旬 广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院再次发生18名产妇剖腹产手术后伤口感染的事件 病原体仍为非结核分枝杆菌感染2001年国内某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯菌血液感染 近年来国内发生医院感染事件集录 2005安徽宿州 眼球事件 医院感染管理之痛由于感染严重 其中9名患者应施行眼球摘除手术 另一名患者施行玻璃体切割手术 手术室不具备开展眼科手术的基本条件 手术室布局 流程 环境 设施等均不符合开展无菌手术的基本要求 手术器械未达到灭菌 造成手术患者的医源性感染所致 2008年西安交通大学一附属医院八例患儿死亡撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务 免去医务部 护理部等有关职能部门负责人的职务 免去医院新生儿科主任 护士长的职务 交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元 并退已经缴纳的医疗费用2009年天净妇幼保健院发生6例新生儿重症感染 5例死亡山西 安徽 内蒙古等多家医院发生血液透析丙肝暴发事件 卫生部相继向全国通报 病房的医院感染管理 普通病房的医院感染管理应达到以下要求1 患者的安置原则应为 感染病人与非感染病人分开 同类感染病人相对集中 特殊感染病人单独安置 小儿与成年人分开安置 2 病室内应定时通风换气 每日2次 每次不少于30分钟 必要时进行空气消毒 地面应湿式清扫 遇感染时即刻消毒3 病人衣服 床单被套每周更换1 2次 枕芯 棉褥 床垫定期消毒 被血液 体液污染时 及时更换 禁止在走廊 病房清点更换下来的衣物 病床应湿式清扫 一床一套 巾 床头柜应一桌一抹布 用后均需消毒 病人出院 转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理 弯盘 治疗碗 药杯 止血带 体温计等一用一消毒 用后应立即消毒处理 用500mg L含氯消毒液浸泡30分钟 传染病人使用后的诊疗用品 用1000 2000mg L浸泡消毒 止血带 体温表容器应每周消毒灭菌一次 加强各类监护 抢救仪器设备 卫生材料等的清洁与消毒管理 仪器表面每日清洁消毒 用后终末消毒 餐具 便器应固定使用 保持清洁 使用后随时清洁消毒和终末消毒 连续使用的氧气湿化瓶 雾化器 呼吸机管道 早产儿暖箱必须每日消毒 用毕终末消毒 湿化液应用灭菌水 对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定 采取相应的消毒隔离和处理措施传染性引流液 体液等标本需消毒后排入下水道治疗室 配餐室 病室 厕所等应分别设置专用拖布 标记明确 分开清洗 悬挂凉干 用后及时清洗消毒 垃圾置塑料袋内 封闭运送 医用垃圾与生活垃圾应分开装运 医用垃圾要分类放置 感染性垃圾置黄色有明显标识的塑料袋内 损伤性垃圾放入利器盒内 病区内垃圾最好做到日产日清 科室存留时间不超过48小时 感染性垃圾到达3 4满时要及时更换 称重 密封后送交医院暂存地 垃圾袋外有产生科室 垃圾名称 重量等标识 利器盒达3 4满时及时更换 治疗室 处置室 换药室 注射室的医院感染管理 室内布局合理 清洁区 污染区分区明确 标志清楚 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜 每日检查 过期重新灭菌 设有流动水洗手设施 医护人员进入室内 应穿戴好工作服 帽子 口罩 严格执行无菌技术操作规程 治疗室 处置室 换药室 注射室的医院感染管理 无菌物品必须一人一用一灭菌 抽出的药液 开启的静脉输入用无菌液体须注明时间 超过2小时后不得使用 启封抽吸的各种溶媒 配制的肝素液超过24小时不得使用 最好采用小包装 开启后胰岛素不超过一个月 碘酒 酒精应密闭保存 每周更换2次 容器每周灭菌2次 一次性皮肤 粘膜消毒剂打开后不超过一周 标识打开时间 常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌 置于无菌包装的灭菌物品 棉球 纱布等 一经打开 使用时间最长不得超过24小时 提倡使用小包装 干燥保存的无菌持物钳 镊等4 6小时更换 治疗车上物品应排放有序 上层为清洁区 下层为污染区 进入病室的治疗车 换药车应配有快速手消毒剂 各种治疗 护理及换药操作应按清洁伤口 感染伤口 隔离伤口依次进行 特殊感染伤口如 炭疽 气性外疽 破伤风等应就地 诊室或病室 严格隔离 处置后进行严格终未消毒 不得进入换约室 感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内 及时焚烧处理 使用后的诊疗用品如换药器械 导尿用品应及时在流动水下清洁 去除血迹 分泌物等放置在密封的专用容器内潮湿加盖保存 禁止直接暴露在空气中 一次性物品不得重复使用 科室使用前要检查小包装有无破损 失效期 坚持每日清洁 消毒制度 地面湿武清扫 空气每日消毒1 2次 消毒灭菌效果监测 医院必须对消毒 灭菌效果定期进行监测 灭菌合格率必须达到100 不合格物品不得进入临床使用部门使用中的消毒剂 灭菌剂 应进行生物和化学监测 生物监测 消毒剂每季度一次 其细菌含量必须 100cfu ml 不得检出致病性微生物 灭菌剂每月监测一次 不得检出任何微生物 化学监测 应根据消毒 灭菌剂的性能定期监测 如含氯消毒剂 过氧乙酸等应每日监测 对戊二醛的监测应每周不少了一次 应同时对消毒 灭菌物品进行消毒 灭菌效果监测 消毒物品不得检出致病性微生物 灭菌物品不得检出任何微生物 压力蒸汽灭菌 必须进行工艺监测 化学监测和生物监测 工艺监测应每锅进行 并详细记录 化学监测应每包进行 手术包尚需进行中心部位的化学监测 紫外线消毒 应进行日常监测 紫外灯管照射强度监测和生物监测 日常监测包括灯管应用时间 累计照射时间和使用人签名 对新的和使用中的紫外灯管内进行照射强度监测 新灯管的照射强度不得低于100uW cm2 使用中灯管不得低于70uw cm2照射强度监测应每半年一次 生物监测必要时进行 环境卫生学监测 环境卫生学监测 包括对空气 物体表面和医护人员手的监测 科室应每月对手术室 重症监护病房 室 ICU 产房 母婴室 新生儿病房 导管室 血液透析室 供应室无菌区等 每季度对换药室等重点部门进行环境卫生学监测 当有医院感染流行 怀疑与医院环境卫生学因素有关时 应及时进行监测 物体表面消毒效果监测方法 在消毒处理后进行采样用5cm 5cm的标准灭菌规格板 放在被检物体表面 采样面积 100cm2 连续采样4个 用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支 在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次 并随之转棉拭子 剪去手接触部位后 将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内 立即送检 门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样 检测目的 细菌总数检测 致病菌检测结果判定 类区域 细菌总数 5cfu cm2 并未检出致病菌为消毒合格 类区域细菌 总数 10cfu cm2 并未检出致病菌为消毒合格 母婴同室 早产儿室 婴儿室 新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌 空气消毒效果监测方法在消毒处理后 操作前进行采样 采样方法 平板暴露法 30平方米房间方法 设4角及中央5点 4角的布点部位距墙壁1m处 B采样方法 将普通营养琼脂平板 直径为9cm 放在室内各采样点处 采样高度为距地面1 5m 采样时将平板盖打开 扣放于平板旁 暴露5min 盖好立即送检 30平方米房间的空气消毒效果监测方法A布点方法 设内 中 外对角线3点 内 外点布点部位距墙壁1M处 B采样方法 将普通营养琼脂平板 直径为9cm 放在室内各采样点处 采样高度为距地面1 5m 采样时将平板盖打开 扣放于平板旁 暴露5min 盖好立即送检 医务人员手消毒效果监测方法在接触患者 进行诊疗活动前采样 采样方法 被检者五指并拢 用浸有含相应中和剂的无菌洗脱水液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次 一只手涂擦面积约30cm2 涂擦过程中同时转动棉拭子 将棉拭子接触操作者的部分剪去 投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内 及时送检 手消毒效果应达到如下相应要求 A卫生手消毒 监测的细菌菌落总数应 10cfu 2B外科手消毒 监测的细菌菌落总数应 5cfu 2 结果判定 类区域 细菌总数 10cfu m3 或0 2cfu 平板 未检出金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌为消毒合格 类区域 细菌总数 200cfu m3 或4cfu 平板 未检出金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌为消毒合格 类区域 细菌总数 500cfu m3 或10cfu 平板 未检出金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌为消毒合格 注意事项 采样前 关好门 窗 在无人走动的情况下 静止10min进行采样 医院感染最常见的来源 外科手术部位尿管气管插管 经口 导管相关性感染24 其中5 2 发生血流感染死亡4 20 更新观念 理清概念 生物膜与医院感染自从 世纪末德国科学家罗伯特 科赫发现细菌与人类疾病的相互关系后 人类对感染性疾病的研究就从未中断过 虽然科学家们发明了一代又一代的高效广谱抗生素和杀菌剂 但许多慢性疾病却迁延难愈 许多医疗器械经严格的清洗消毒 院内感染却难以杜绝 随着科研条件的不断进步 如激光扫描共聚焦显微镜 可以观察不同平面上的立体影像 的问世 人们终于发现 细菌在多数时候是以 生物膜 biofilm BF 的方式存在的 而不象以前认为的以单个零散的状态 即浮游 planktonic 方式生长的 BF是细菌在机体表面形成的高度组织化的多细胞结构 同一菌株的BF细菌和浮游生长细菌具有不同的特性 经典细菌学主要是研究浮游生长的细菌 而忽视了对BF细菌的研究是临床感染性疾病的防治徘徊不前的原因所在 一 概念 细菌生物膜 biofilm BF 国内也有学者译为生物被膜 是指细菌在生长过程中附着于有生命或无生命物体表面而形成的由细菌细胞及其分泌的含水聚合性基质 主要为胞外多糖 等所组成的膜样多细菌复合体 细菌生物膜是细菌为适应自然环境而形成的特殊存在形式 它是与游走细胞相对应的存在形式 现代研究表明 在自然界 某些工业生产环境 如发酵工业和废水处理 以及人和动物的体内外 大多数细菌以生物膜方式生长的 它具有很强的抵抗机体免疫和抗生素的能力 在临床上形成难治性感染如中耳炎 慢性支气管炎等 而且一旦沾染可重复使用的医疗用具 极难清洗彻底 对化学消毒剂和高温蒸汽灭菌也有很强的耐受性 易形成交叉感染 哪有生物膜 在温湿度 营养适宜的任何表面 99 的细菌生活在生物膜内在人体表面形成如 牙齿 组织内 植入物周边 导管表面自由游动的细菌 附着在物品表面上 细胞之间通过信号联系 形成象柱状和蘑菇样结构 此结构便于液体循环带来营养和去除废物 生物膜 不仅代表能脱离和污染患者的病原菌的储藏所 而且代表了可能是进入循环的内毒素的源泉如果在消毒之前没有彻底清洗的话 仅使用有效的杀菌剂是不够的及时有效的清洗过程是对付生物膜形成的最好措施 器械清洗 在所有接触体液器械必须立即清洗 防止污染物结垢一旦血液和人体分泌物结垢很难清除 一般的清洗方法和酶液 多酶液无效 需用生物酶超声清洗 特别是官腔类器械有机残留物会使消毒剂失活 而且 或者阻碍消毒剂和器械的充分接触有机残留物有利于细菌生长和生物膜形成器械类型 例如形状和材质 会影响清洗消毒效果 卫生部最近公布的医院感染控制指南 2010 187号3个指南2010 11 29外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南 2011 5号2011 01 26多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 外科手术部位感染预防与控制 预防SSI的一揽子方法 术前1控制远端感染 孕妇尿路感染 腹部手术有无呼吸道 泌尿 皮肤感染等 2有效控制血糖水平3尽量缩短术前住院时间4正确备皮 一般不需要特殊处理仅必要时才脱毛发 应使用不损伤皮肤的方法 避免使用刀片刮除毛发备皮时间应在手术当日术前抗菌皂淋浴切口部位用含酒精消毒液清洗 术中 手术室清洁空气超滤空气 ISO5 7 不提倡物体表面常规消毒手卫生的水源应无致病菌 滤过 不能用自来水直接进行外科洗手 洗手时用抗菌皂液 不能用自制软皂限制人员数保持关门手术团队严格无菌操作技巧 包括有效止血 减少组织损伤 避免形成死腔 需要安置引流时首选密封负压 病人保护保持正常体温 冲洗液无菌生理盐水370C 根据指南预防性使用抗菌药物术前0 5 2小时使用抗生素 在切皮之前或麻醉诱导期 提倡在手术室使用 手术时间超过3小时或者超过所用药物的半衰期 失血量超过1500毫升 术中追加一次静脉给药20 30分钟内完成24小时内停用抗生素 类 正确选择抗生素品种 主要选用头孢一代 针对皮肤表面阳性球菌 腹部 胃肠道 泌尿道选用二代主要是阴性菌针对靶位低毒避免耐药 术后接触切口或更换敷料严格手卫生严格无菌操作保持引流通畅 密封 尽早拔出引流管定时观察切口情况 出现症状 分泌物时及时微生物培养加强手术部位感染监测 导管相关血流感染 CatheterRelated BloodstreamInfection插入位点局部皮肤菌丛 细菌密度大CVC管 抽血 输入液体药物血制品途径 细菌迁徙定植在导管尖导管接口传播 预防CVC BSI的一揽子措施 教育培训手卫生 搓手至少15 无菌屏障最大化洗必肽皮肤消毒插入位点的护理拔除导管 每天评价监护全过程 记录公布CRI率领导到位 手册竞赛依从性 插管时强化屏障技术 需要铺大无菌巾医生和助手2人戴无菌手套 无菌手术衣和口罩和帽子强调2人在现场 以防插管医生离开或手被污染时 戴无菌手套后避免接触穿刺点皮肤所有医院都要时刻备无菌插管器械包置管使用的医疗器械 器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平 洗必肽皮肤消毒和插入位点 插入位点洗必肽30 干燥30 理想的插入位点锁骨下V 尽量避免使用颈静脉和股静脉股V危险度高插入24h内必须拔除消毒范围应当符合置管要求 消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触 必须待皮肤干后再穿刺患疖肿 湿疹等皮肤病或患感冒 流感等呼吸道疾病 以及携带或感染多重耐药菌的医务人员 在未治愈前不应当进行置管操作 置管后 导管插入位点的护理 皮肤消毒 常规敷料覆盖穿刺点无菌透明 透气性好敷料更换 每日检查 无菌纱布为1次 2天无菌透明敷料为1 2次 周敷料变湿 松动 变硬 血污立即更换严格执行手卫生规范 导管输入液体时 保持连接端口的清洁 注射药物前局部消毒 有血迹污染时应立即更换告知患者在沐浴或擦身时保护导管 不要把导管淋湿或浸入水中 输血 血制品 脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后 应当及时更换输液管路 应用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管 预防导管内血栓形成 冲管液不得超过24小时 严格输注液体的无菌 紧急状态下的置管若不能保证有效的无菌原则 留置管不得超过48小时 更换导管的指征 不推荐CVC导管定期更换 换管不能降低感染危险新的插入增加机械并发征每日评价是否可以拔管 根据评价结果决定 导尿管相关尿路感染预防与控制 定义 患者留置导尿管后 或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染 病原体经尿管进入尿道 一项前瞻性调查显示 病原体一旦进入插入的尿管3 4cfu ml 在24 48小时内菌尿或念珠菌尿达到 105cfu ml为什么膀胱炎久治不愈菌膜内的细菌被多糖基质包绕对抗 机体固有的防御机制对抗 释放浮游菌 抗菌药物 CA UTI危险因素 导尿的方法和尿管滞留时间尿管护理的质量抗菌药物使用患者因素高龄残疾产后多种基础病 感染预防要点 指征缓解尿梗阻神经性膀胱尿潴留泌尿生殖手术需精确测定尿量的危重患者不能为尿培养或诊断试验导尿不能为护理方便插尿管 预防CA UTI的措施 1 置管前限制使用掌握留置导尿管的适应征检查无菌导尿包 必须使用无菌导尿包选择合适的导尿管最大限度降低尿道损伤维持密闭式引流装置SOP告知患者导尿管的目的和注意事项 预防CA UTI的措施 2 置管时按照手卫生规范认真洗手后 戴无菌手套实施导尿术 无菌操作 动作轻柔 避免损伤尿道粘膜 铺无菌巾 避免污染尿道口 保持最大的无菌屏障 充分消毒尿道口 防止污染 合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜 棉球不能重复使用 预防CA UTI的措施 3 男性 先洗净包皮及冠状沟 然后自尿道口 龟头向外旋转擦拭消毒 女性 先按照由上至下 由内向外的原则清洗外阴 然后清洗并消毒尿道口 前庭 两侧大小阴唇 最后会阴 肛门 导尿管深度适宜 插入后 向水囊注入10 15毫升无菌水 轻拉尿管以确认尿管固定稳妥 不会脱出 置管过程中 指导患者放松 协调配合 避免污染 预防CA UTI的措施 4 置管后妥善固定尿管 保证集尿袋低于膀胱水平 避免逆行感染 保持尿液引流装置密闭 通畅和完整个人专用的收集容器 清空集尿袋中尿液时 要遵循无菌操作原则 避免集尿袋出口触碰收集容器留取尿标本时 先消毒导尿管后 使用无菌注射器抽取标本送检 不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染 预防CA UTI的措施 5 保持尿道口清洁 大便失禁者清洁后进行消毒 每日清洁或冲洗尿道口 沐浴或擦身时应当注意对导管的保护 不应将尿管浸入水中长期留置导尿管患者 不宜频繁更换导尿管 尿管阻塞或脱出和密闭性被破坏时 应当立即更换导尿管 尿路感染时 应当及时更换导尿管并尿培养每天评估留置导尿管的必要性 尽可能缩短留置导尿管时间 对长期留置导尿管的患者 拔除导尿管时 应当训练膀胱功能 医护人员严格手卫生 医务人员职业暴露的防护规定 基本预防控制措施坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证 明确自身的免疫状况和暴露源的感染情况将为采取及时 有效的防护措施赢得宝贵的时间 一 标准预防 二 安全操作 标准预防的概念 所有患者的血液 体液 分泌物 排泄物均被视为具有传染性 必须进行隔离 接触上述物质 或者接触非完整的皮肤与粘膜 必须采取防护措施 要防止经血传播性疾病的传播 又要防止非经血传播性疾病的传播 强调双向防护 即预防疾病从患者传至医务人员 又要预防疾病从医务人员传给患者 根据疾病的主要传播途径 采取相应的隔离措施 包括接触隔离 空气隔离和飞沫隔离 标准预防的原则 严格进行手卫生 并符合 医务人员手卫生规范 的要求 接触血液 体液 分泌物等物质以及被其污染的物品时应戴手