血液透析病历及治疗记录单的书写管理

血液透析病历及治疗记录单的书写管理 陈宏 2018 10 1 所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透 析病历 2 根据病人病情不同 血液透析病历分为临时透析病历和长期 透析病历 其各自病历要求如下 1 临时透析病历 要求包括中心静脉置管知情同意书 血液透析知情 同意书 己归入住院病历者除外 及血液透析治疗记录单 2 长期透析病历 要求包括中心静脉置管知情同意书 必要时入 血 液透析知情同意书 病历首次病程日志 医嘱单 血液透析治疗记 录单 所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3 对于所有住院及急诊留观的透析患者 在每次血液透析结束 后 应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记 录于各自病历中 4 所有首次于本透析中心接受血液透析患者和 或其家属均应签 署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书 必要时 5 对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者 均应详 细采集相关病史 包括导致肾衰竭的原发病因 既往病史 用药史 药敏史 首次查体结果及相关辅助检查结果 以及医疗付费方式等 并记录到首次病程记录中 6 所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝 丙肝 梅毒及艾滋相关病毒学检查结果 如近期末行上述检查者 应在血液透析开始前抽取血样做以 上相关检查 并将结果归入透析 病历中 对乙肝和丙肝患者的排班表 病历及相关文件等作明确标 识 7 对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者 应用医 嘱单详细记录患者的用药情况 根据病情变化调整药物的使用 并 如实记录在医嘱单上 8 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者 在我院所 做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中 并标注检查时间及检查项目 9 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助 检查结果 对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析 质量做出月小结 月小结内容应包括 患者透析充分性评估 透析 方案的修改建议 并发症的防止建议及相应的饮食生活指导 10 透析记录单需要记录内容包括 1 患者姓名 性别 年龄 病例号 床号及病人来源 2 透析日期 时间 透析次数 3 应用的透析机及透析器的型号 4 透析方式 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流等 及 透析通路 5 抗凝方式 6 干体重 透前及透后体重 设定脱水量及实际脱水量 7 透析液流量或血液滤过置换液量 透析液或置换液中钾离子 钙离 子及碳酸氢盐的浓度 8 透析中血流量 静脉压 动脉压 跨膜压及单位时间超滤量监测 结果 9 透析中其它特殊治疗及处理 应用可调钠 可调超滤 在线尿素监 测 血容量监测 再循环测定 内瘘血流量测定等 紧急通路溶 栓 吸氧 换药等操作 所有透析过程中及透后即可给予的药物 治疗 10 监测并记录患者在透析过程中血压 心率情况 对于透析过程中 患者出现的各种症状给予相应的描述 并记录处理措施及其结果 11 由护士记录透析过程中透析通路的相关情况所有透析患者的病历 资料均由透析中心负责统一保管 所有透析病历资料概不外借 任 何人不得将患者透析病历带离透析中心 如需了解患者