中医整体观念在肛肠病中的应用

中医整体观念在肛肠疾病中应用,广州中医药大学深圳临床医学院 魏志军教授 吴喜华硕士研究生,整体观念,“整体观念”是中医学的主要特点之一。是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识, 是建立在局部与整体、人体与自然各自特点以及它们之间相互关系深刻认识的基础之上。这种观念贯穿并体现于中医学的生理、病理、诊法、辨证、治疗等诸方面。,整体观示意图,大肠,脾,小肠,胃,肾,肝,心,肺,膀胱,胆,上焦 降中焦 枢下焦 升,辨证论治,辨证，就是在整体观念指导下，通过望闻问切四诊合参, 收集人体疾病所反映的症状、体征信息, 利用不同的辨析方法, 将机体在疾病发展过程中的某一病理阶段概括为八纲、脏腑、卫气营血、三焦等不同的证候类型, 并以此为依据确立不同的治则治法, 利用相应的方药、针灸组合医治各型证候以达到最终治疗疾病的目的。论治，就是在整体观的指导下，在辩证的基础上，确定治疗法则，对疾病选方谴药进行治疗。,中医整体观认为人是一个有机的整体任何一个组织器官、部位, 都不是独立存在的, 整体中包含着部分, 各部分之间又有着密切的联系。并把整体论作为指导中医认识人体和疾病的重要方法。 把整体观落实到处方是一种重要的中医技术和技能。,人体的整体统一性。认为人体自身是一个不可分割的整体, 是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心的臧象系统, 通过经络的联系, 把五体、五官、九窍、四肢百骸等全身器官联系成为有机的整体, 并通过气血津液的作用来实现机体统一的机能活动。这不仅说明人体在结构上是互相联系的, 更重要的是说明在生理功能上人体各组成部分之间是相互协调, 相互为用, 密不可分的统一整体。,人与自然的统一性。中医把人与自然作为一个不可分割的整体, 认为人与自然事物、与自然规律、与自然结构存在着全息联系, 天人合一。,春夏养阳，秋冬养阴,整体观是辨证的基础。认识疾病的过程，辩证针对是病、证。整体观把握的是人，在准确的辨证的基础上，整体的把握病人，全面考虑，修正辨证之不足或纠正辨证之误差，并在处方上体现。,治法,治法，是在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性地采取的治疗法则。早在黄帝内经中已有丰富的治法理论记载，如素问阴阳应象大论云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”,在临床辨证论治的过程中，辨证的目的在于确定病机，论治的关键在于确立治法。治法是针对病机产生，而方剂必须相应地体现治法。治法是指导遣药组方的原则。,程氏在医学心悟医门八法中说：“论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”,八种治法，适用于表里、寒热、虚实等不同的证候。对于多数疾病而言，病情往往是复杂的，不是单一治法能够符合治疗需要的，常需数种治法配合运用，才能治无遗邪，照顾全面，所以虽为八法，配合运用之后则变化多端一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉,也就是说，没有单纯的“一法”去排除其它的“七法”，治法中的“八法”只是侧重点有所不同，根据整体观，需因时、因地、因人制宜，故曰百法备。如下法的承气汤，表面看是单一的下法，但是本质是存阴，急下之仅是手段，也就是可以理解为攻下的承气汤蕴含了保阴，补阴的“补法”。一般说来，单一方剂往往同时照顾到矛盾的两面及整体。,如桂枝汤（称仲景的群方之首）桂枝与白芍的配伍就是最经典的一阴一阳，其发汗解表，却用炙甘草和大枣顾补，显然是整体观表里兼顾的体现。,常用治法,解表、泻下、和解、清热、祛暑、温里、补益、固涩、安神、开窍、理气、理血、治风、治燥、祛湿、祛痰、消食、驱虫、涌吐等临证组方选用不是选用单独的治法，而是多法齐用，更加符合复杂病情的需要。病人体质状况、年龄长幼、四时气候、地域差异，以及病情变化而灵活加减，做到“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药。”,中医整体观与辨证法的关系,主要的辨证法有八纲辨证，脏腑辨证，六经辨证，卫气营血辨证，三焦辨证，气血辨证，升降出入辨证。面对疾病的应用什么辩证法最优？如何取舍？这就涉及到整体观与辨证法的关系：整体观是基础，任何辨证法的结论不能与整体观相违背。,用药如用兵，处方如布阵，中医整体观理论治的不是病，而是人，或者它治的不是机械的人，而是社会的人，中医整体观人本身就是个整体，和社会自然一体。活的社会人，不是单纯的病。临床-病-到-人-处方 辨证 立法 在整体观,整体观落实到处方。疾病病程较轻不需兼顾整体观。每张处方必须因时、因地、因人、病史、阴阳、寒热、虚实、气血、升降、表里。,遣药组方是群药组成的一个有机整体，不仅要按君、臣、佐、使来配伍，还要通过相辅相成，相反相成来发挥药效，还要斟酌每味药的药量。使得寒热、升降、补泻配合更加的符合病情，才是一首完整的方剂。完整的方剂就是在整体观下的辨证论证，可以用整体观解释任意一首方剂学中的方剂或经久考验的方剂。,徐氏重视“配伍”这个环节,徐大椿方药离合中说：“方之与药，似合而实离也。得天地之气，或一物之性，各有功能，可以变异气血，以除疾病，此药之力也。然草木之性与人体殊，入人肠胃，何以能如人之所欲，以至其效？圣人为之制方，以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或以相辅者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉，以方之妙也。”,中医整体观落实到处方,处方遣药把握整体与辨证的互渗。 因人-体质，生理（老幼妇）中医整体观 因时-季节（春升秋降冬藏），节气， 因地-岭南多湿（困脾），北方寒冷（人腠理厚）中医整体观阴与阳、升与降、气与血、寒与热、补与泻、虚与实、上与下、走与守、表与里、润与燥有机的结合使用。,药物得天地四时之偏，故能纠正人体阴阳五行之偏。东垣在脾胃论中专设随四时加减用药法，如其在论述调中益气汤加减。指出疗腹痛，春月尤加白芍；夏月宜加酒柏、连、知母（注意苦降之药却以升发之酒制之）；东垣用药味多量少，精于升降沉浮之理，但往往提升元阳和潜降下气利水之药同用。升用柴胡，升麻，葛根，黄芪，防风，羌活，藁本，蔓荆子，川芎之类。降用三黄、石膏、青皮、枳壳、茯苓、泽泻之类。动用附子、桂枝、常配白芍、牡蛎。,中医整体观在肛肠疾病的应用,在肛肠疾病中内治法辩证下的常用治法， 须在整体观下组方遣药。（一）清热祛风 凉血止血 用于风热便血、血栓性外痔。方用凉血地黄汤、槐角丸。 （二）通便止血 用于内痔、肛裂便血、大便秘结者。方用痔康片。 （三）清热利湿 用于外痔水肿、肛周脓肿湿偏重者。方用萆薢渗湿汤。 （四）清热解毒 用于肛周感染性疾病，热偏重者。方用黄连解毒汤。 （五）清热通便 用于热结肠燥者。方用麻子仁丸。 （六）润肠通便 用于血虚津乏便秘者。方用增液汤合麻仁丸。 （七）补气养血 用于手术前后身体调养，增强体质。方用八珍汤。疾病程度较轻浅，不须兼顾整体观，疾病矛盾突出，须结合虚实、寒热、气血、升降、攻补、阴阳。,痔病,便血、脱垂 为主要解决问题。辨证：风热肠燥证、湿热下注证、气滞血瘀证、脾虚气陷证 。,1.风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血推荐方药：凉血地黄汤加减，生地，黄苓，川连，地榆，槐花，当归，赤芍，荆芥，枳壳，天花粉，升麻，甘草。方解：此为风热肠澡已及营血，下法保存血为急则治其标，但必须考虑表热里不足。据患者之虚根据可能加入太子参，陈皮，葛根，阿胶等。,2.湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。方解：湿热在血分，苦降入血为主导，但我们有整体观念时，临证必需考虑到患者有无虚像有无元阳不升？极有可能要配入党参，阿胶，葛根，甚至附子，肉桂，细辛。这就是把整体观落实到处方的技法。,3.气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛推荐方药：血府逐瘀汤、止痛如神汤或活血散瘀汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。方解：从血分看，此方显然气分药偏少，可能需要通过辨证手段加入黄芪，槟榔，攻性偏大，可能加补药，需要面面俱到，提高疗效。,4.脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。方解：痔患阳陷，以升补为主导，用参，芪，术，升，柴，归，粳米，草升补。但是从整体观出发时就要关注患者之热像，除归，芍之配伍外极有可能加入槐角，半夏，茯苓，赤小豆，山楂，地骨皮等。如脾虚及胃，有选以黄土汤为主，其方白术，附子与黄芩生地对应，黄土，炙草为君臣，阿胶平肝木整体观念尽显。,肛瘘,肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。辨证：火毒蕴结证、热毒炽盛证、阴虚毒恋证。,1.湿热下注证治法：清热利湿。推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子包、白术、茵陈。方解：可加党参，白豆蔻，藿香协调寒湿比例。,2.正虚邪恋证治法：扶正祛邪。推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。方解：原方有金银花，关键在与金银花与黄芪的比例。,3.阴液亏虚证治法：养阴托毒。推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。方解：可加黄芪，党参，穿山甲，葛根方药以协调养与拖的比例。,肛裂,主要症状：肛门部疼痛、便血或伴有便秘辨证：血热肠燥证、阴虚津亏证、气滞血瘀证。,1.血热肠燥证治法：清热泻火，增液通便。推荐方药：黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄 （后下）。方解：此方太凉要注意相反之药的应用。,2.阴虚津亏证治法：凉血养血，增液通便。 推荐方药：知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶（烊）、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。方解：寒温一统，攻补兼施，气血两调的方剂较为妥当。,3.气滞血瘀证治法：行气活血，润肠通便。推荐方药：当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、陈皮、元胡。方解：从整体观念出发，气与血关系最为密切，凡用血药就要想到气分药的使用，故四君配四物为八珍。,便秘,便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。相当于西医的功能性便秘。顽固性便秘的患者顽多属脾肾两虚、脾不升清，胃逆不降、肠逆不升津、肺气不降、肝失条达、气血不和、湿热蕴结等病机。,升肠降胃-胃肠在生理上一气相通，病理上相互影响。升大肠经气，有助于津液的布散，降胃气有助于通腑。 升脾降胃-脾胃为气机升降之枢，脾宜升，胃宜降。 升肝降肺-肝主升发。其气以上升为顺，肺主肃降，其气以下降为顺，肝升肺降。升降协调，对全身气机起着重要的调节作用。,注重脾胃，健补脾阳- 黄帝内经有言:“中气不足,溲便为之变” 气血并用，调和气血 -气为血帅，血为气母。血气不和，百病乃变化而生。调和气血是指通过各种治疗大法改变气血异变的病理状态，恢复气血充盈、流通的生理状态，从而达到脏腑宣通的目的。攻补兼施-虚则升无力降不下，宜补，秘则痞满坚标实宜攻。,调和气机辨证选用葛根、姜半夏、橘皮、枳壳、薤白、槟榔、乌药、木香、升麻、柴胡、紫菀、杏仁、厚朴、百合、枇杷叶等。升肠降胃-升大肠津气:用葛根30120、升麻530、黄芪3060、柴胡1020；降胃通腑：陈皮10、姜半夏3060、茯苓15、枳实15。升脾胃阳气-升麻530、黄芪3060。 降肺气-用紫菀、百合、苏子、枇杷叶、杏仁、桔梗肃肺而通大肠。条达肝气-选药多桂枝，升麻，薄荷等。理中焦气机-枳实、枳壳。补血当归，补气黄芪，行气槟榔。温脾汤为寒湿一统攻补兼施第一代表法,泄泻,泄泻以腹痛、大便粪质清稀为主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或泻下完谷不化。常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。辨证：肝郁脾虚证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证、脾虚湿盛证。,1肝郁脾虚证治法：抑肝扶脾推荐方药：痛泻药方加减。白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓、太子参。中成药：加味逍遥丸、舒肝丸等。方解：可理解为降胆升脾，降力若不足加半夏，升力不足加升麻葛根。,2脾胃虚弱证治法：健脾益气推荐方药：参苓白术散加减。党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁（后下） 薏仁、莲