胸痛的鉴别诊断 ppt课件.ppt

胸痛诊断及鉴别诊断 引起胸痛的病因 皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病 肩周炎肋骨骨炎 软骨炎 肋间神经痛胸膜炎 周边性肺炎 肺癌 气胸心包炎 心肌炎 心绞痛 心肌梗死主动脉瘤 主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症 胸痛的来源 胸廓或胸壁疾病 胸壁肌肉劳损 肋间神经痛 带状疱疹等 胸腔内脏器的病变 急性冠状动脉综合征 心包炎 主动脉夹层 胸膜炎 肺动脉栓塞 气胸等 腹部病变 胆囊炎 胰腺炎等 急性胸痛鉴别诊断思路 依病因分为 心源性胸痛非心源性胸痛 依危险程度分为 高危的胸痛低危的胸痛 急性胸痛鉴别诊断原则 一是要快速排除最危急的疾病二是对不能确诊者应常规留观 胸痛的鉴别 急诊常见四大高危胸痛 急性冠脉综合征 ACS 主动脉夹层肺栓塞 PE 张力性气胸 急性胸痛诊断流程 鉴别流程 1 判断病情 稳定生命体征 2 获取病史和体征 3 针对性的辅助检查 4 明确病因的立即针对性的治疗 5 对不能明确病因的 留院观察 据美国MIRNET的资料 在青壮年人群中 神经肌肉源性疼痛占36 胃肠源性疼痛占19 而心源性疼痛仅占16 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中 功能性胸痛占有相当的比例 在60岁以上的人群中 心源性胸痛所占比例大大高于50 以下几个方面不容忽视 1 年龄 性别2 社会心理因素 吸烟 饮酒3 基础病史 糖尿病 高脂血症 左室肥厚 高血压等 4 家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要 也是评估患者胸痛危险分层的重要依据 ACS 定义 指冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定 破裂和侵蚀 伴有不同程度的附着血栓和远端血栓 导致心肌灌注不足 从而引发的一组临床综合征 容易导致大面积心机坏死甚至猝死 ACS 临床表现典型表现 发作性胸骨后闷痛 紧缩压榨感或压迫感 可向左上臂 下颌 颈 背 肩部 左前臂尺侧放射 呈间断性或持续性 伴有出汗 恶心 呼吸困难 窒息感 甚至晕厥 症状持续时间 10 20分钟 含硝酸甘油不能完全缓解时常提示急性心肌梗死 STEMI ST段弓背向上抬高 CK MB升高2倍以上 cTnT或cTnI阳性 NSTEMI 有持久的胸痛 ECG无ST段抬高 但CK MB升高2倍以上 cTnT或cTnI阳性 UA ECG无ST段抬高 CK MB可升高 但不超过正常值高限的2倍 cTnT或cTnI阴性 主动脉夹层 定义指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变 血液沿破损的主动脉内膜进入主动脉中膜内 使中膜分离 并沿主动脉长轴方向扩展 形成真假两腔的病理状态 主动脉夹层 主要易患因素高血压 主动脉粥样硬化 占70 90 主动脉中层病变 Marfan综合征等 主动脉夹层 分型 24h内有33 的患者死亡48h有50 的患者死亡1周内有80 死亡95 的患者1个月内死亡 未及时治疗的StanfordA型患者 3 4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔 胸腔大出血 其他患者是并发急性心功能衰竭 远端器官灌注不良 出现急性脑卒中 急性肾功能衰竭 肠坏死及肢体坏死而死亡 主动脉夹层 临床表现特点 多样性 复杂性 易漏诊 易误诊症状突发性剧烈 撕裂样 或 刀割样 胸痛 持续不缓解 有迁移特征 常提示夹层进展途径 体征接诊时血压正常或血压较高 但外周末梢灌注多不良 表现为面色苍白 尿量减少 四肢冰冷 出现心包填塞 主动脉破裂 主动脉关闭不全 急性心衰时血压下降 两臂血压出现明显差别 主动脉夹层 诊断 主动脉造影 肺栓塞 肺栓塞 PE 体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床病理生理综合征 最常见的肺栓子为血栓 由血栓引起的肺栓塞也称肺血栓栓塞 PTE 肺动脉栓塞后 若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死 称为肺梗死 PI 肺栓塞 临床表现症状多种多样 但均缺乏特异性 严重程度亦差异很大 可从无症状 隐匿的 至血液动力学不稳定 甚或猝死 肺栓塞 症状 原因不明的呼吸困难及气短 尤其在活动后加重 为最常见症状 胸痛 可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛 晕厥 可为唯一或首发症状 烦躁不安 惊恐甚至濒死感 咯血 常见小量咯血 大咯血少见 咳嗽 心悸等 临床上所谓 肺梗死三联征 即同时或先后出现呼吸困难 胸膜性胸痛及咯血 不足30 但具有诊断意义 肺栓塞 体征呼吸系统 以呼吸急促为最常见循环系统 心动过速 低血压或休克其他 可伴有发热 多为低热 少数病人有38 以上 肺栓塞 DVT症状与体征特别下肢DVT 主要表现为患肢肿胀 疼痛和压痛 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 但半数或以上病人无自觉症状或无明显体征 肺栓塞 疑诊检查1 动脉血气分析 常表现为低碳酸血症 低氧血症 肺泡 动脉血氧分压差 P A a O2 增大2 心电图 约70 PTE出现心电图改变 但缺乏特异性 3 X线胸片 胸片异常的发生率约84 浸润影 线性肺不张 不对称肺纹理减少 肺A增宽 右心室扩大 肺A高压 4 超声心动图 有提示诊断和除外其他心血管疾患有重要价值 5 血浆D 二聚体 如在正常范围 则急性PTE的可能性较小 肺栓塞 确诊检查1 肺通气 灌注扫描 ECT 对PTE的诊断可能性分为正常 低度可能性 中度可能性及高度可能性 高度可能性具有诊断意义 低 中度可能性应结合临床及其他检查确定 2 胸部CT肺动脉造影 CTPA 螺旋CT和电子束CT肺动脉造影对诊断PTE的敏感性为72 特异性为95 位于中心动脉栓塞诊断价值更高 敏感性与特异性均为94 但对亚段肺动脉栓塞诊断敏感性仅为13 3 肺动脉造影 传统的肺动脉造影仍为诊断PTE的金标准 4 胸部核磁共振成像 对段以上的肺动脉内血栓的敏感性和特异性均较高 适用于碘造影过敏的患者 张力性气胸张力气胸不多见确诊需靠X线两侧呼吸不对称救命排气是关键 张力性气胸 定