多发性骨髓瘤骨病的管理ppt课件.ppt

多发性骨髓瘤骨病的管理 主要内容 骨病是多发性骨髓瘤最常见的并发症之一 80 的多发性骨髓瘤 MM 患者出现骨病 MBD MBD和肿瘤生长相互依存 形成骨质破坏和骨髓瘤进展的恶性循环即使MM完全缓解 相关溶骨性病变也不能复原 JClinOncol 2011 29 14 1907 15 Blood 2007 110 1098 1104 股骨颈 凿除状 溶骨性病变 MBD对MM患者的健康和生活造成严重影响 20 骨骼相关事件 SREs 死亡率170 80 骨痛250 60 骨折15 高钙血症2 3 脊髓受压生活质量降低残疾 活动性差治疗费用增加 CancerTreatRev 2012 38 6 787 97 CancerGrowthMetastasis 2014 7 33 42 正常骨重建是破骨细胞和成骨细胞的平衡 骨重建 旧骨吸收 破骨细胞活性 OCs 和新骨形成 成骨细胞活性 OBs AnnuRevPathol 2011 6 121 45 MM患者 骨髓瘤浆细胞破坏骨重建的平衡 JBoneMinerRes 2009 24 11 1783 8 多发性骨髓瘤介导的骨破坏机制 JBoneMinerRes 2009 24 11 1783 8 这些过程的净效应是导致在多发性骨髓瘤病灶骨质大量丢失 出现影像学可见的溶骨性病变 右侧X射线显示 箭头指向病变 骨代谢异常显著降低MM患者生存 症状性MM患者血清ICTP浓度的预后相关性 Leukemia 2008 22 1767 72 ICTP I型胶原交联羧基末端肽 骨吸收增加的敏感且特异性标记物 骨代谢标记物是MM患者的最强预后因素 Leukemia 2008 22 1767 72 ICTP I型胶原交联羧基末端肽 骨吸收增加的敏感且特异性标记物 骨病的诊断 X线平片 诊断骨病的常规标准检查ECT检查 较普通X线检查敏感 但特异性不高 多数患者不推荐作为常规检查 CT检查 可以发现早期骨质破坏 同时可以发现溶骨病变 但不能区分陈旧病变是否存在骨髓瘤活动 MRI检查 MBD的治疗选择 双膦酸盐 BPs 针对OC途径的治疗阻断OB分化负调控抗MM药物其他 CancerTreatRev 2012 38 6 787 97 双磷酸盐是目前MBD的标准治疗 多发性骨髓瘤的骨骼相关事件 SRE 与双膦酸盐 BPs 在 BPs时代 以前 约75 MM患者发生SRE从1990开始 随着第一代和其后第二代BPs的出现 SRE发病率逐渐下降到25 CancerTreatRev 2012 38 6 787 97 多家指南对双磷酸盐的合理使用给出建议 JClinOncol 2013 31 18 2347 57 2013IMWG新推荐 所有MM患者都应进行BPs治疗 JClinOncol 2013 31 18 2347 57 由于BPs的不良反应 临床需要更好的新药 BPs的主要不良反应肾衰 30 BPs能在肾微血管和足细胞线粒体损伤中与金属离子形成不溶性聚合物 使肾小管细胞变性 导致刷状缘损失和肾小管Na K ATP酶表达紊乱颌骨坏死 ONJ 8 发病机制仍然不确定 CancerTreatRev 2012 38 6 787 97 针对OC途径的治疗 新药尚不成熟 CancerTreatRev 2012 38 6 787 97 阻断OB分化负调控 处在临床 前 试验阶段 CancerTreatRev 2012 38 6 787 97 抗多发性骨髓瘤的药物 蛋白酶抑制剂 硼替佐米免疫调节剂 沙利度胺和来那度胺 和其他药物相比 硼替佐米有多重作用途径 BrJPharmacol 2014 171 16 3765 76 硼替佐米对多个骨代谢标记物显著改善 bALP 骨碱性磷酸酶 CTX I型胶原交联C末端 DKK1 dickkopf 1 sRANKL 可溶性核因子 B受体活化因子配基 TRACP 5b 抗酒石酸酸性磷酸酶5b 硼替佐米 地塞米松治疗复发性MM患者对骨代谢标志的影响 Cancer 2014 120 5 618 23 硼替佐米对MBD临床终点有改善 CancerTreatRev 2012 38 8 968 80 硼替佐米对骨髓瘤患者骨健康的作用 VTD巩固方案 显著减少骨吸收 sRANKL OPG在第一治疗阶段即显著降低 CTX在治疗过程中持续降低 sRANKL 破骨细胞调节因子 OPG 护骨素sRANKL OPG升高 骨吸收增加 CTX 型胶原交联C末端肽 骨吸收标记物 前瞻性研究 42名进行了ASCT的MM患者 使用硼替佐米 沙利度胺 地塞米松 VTD 巩固治疗4 4疗程 其间没有使用双磷酸盐 Leukemia 2014 28 4 928 34 硼替佐米治疗MM的VISTA研究 试验设计 682名年龄 65岁或同时存在导致不适合移植的疾病的症状性初治MM患者随机 国际多中心 III期研究 VMP n 344 疗程1 4万珂1 3mg m2IV 第1 4 8 11 22 25 29 32天马法兰9mg m2和泼尼松60mg m2 第1 4天疗程5 9万珂1 3mg m2IV 1 8 22 29天马法兰9mg m2和泼尼松60mg m2 第1 4天 MP n 338 疗程1 9马法兰9mg m2和泼尼松60mg m2 第1 4天 两组皆为9x6周疗程 共54周 主要研究终点 TTP次要研究终点 CR ORR 至缓解时间 DOR 至下次治疗时间 TNT OS QoL SanMiguelJF etal NEnglJMed 2008 359 9 906 17MateosMV etal JClinOncol 2010 28 13 2259 66 VMP组ALP浓度显著增加 成骨细胞活化 最大ALP增加百分率中位值 P 0 029 治疗期间治疗组最大ALP增加百分率 碱性磷酸酶 ALP 成骨细胞活化的标记物 EurJHaematol 2011 86 5 372 84 ALP浓度增加与缓解深度密切相关 最大ALP增加百分率中位值 P 0 01CRvsPR P 0 05CRvsNR 所有患者不同缓解程度的最大ALP增加百分率 EurJHaematol 2011 86 5 372 84 碱性磷酸酶 ALP 成骨细胞活化的标记物 VMP组DKK 1浓度显著降低 成骨细胞分化恢复 治疗1疗程的第4天和基线相比 中位血清DKK 1浓度的变化 中位血清DKK 1浓度的变化 pg mL Dickkopf 1 DKK 1 成骨细胞分化抑制剂 EurJHaematol 2011 86 5 372 84 VMP组部分患者影像学检查显示出骨愈合 基线和治疗后 骨骼X 线和CT检查VMP 6 11愈合 CR 3 PR 1 SD 2 MP 0 6愈合 EurJHaematol 2011 86 5 372 84 VISTA研究的结论 这些结果提示 硼替佐米对多发性骨髓瘤的骨代谢和骨愈合有积极作用 EurJHaematol 2011 86 5 372 84 免疫调节剂对骨代谢获益作用有限 沙利度胺或来那度胺对新诊断或复发 难治性MM患者的骨代谢作用的主要研究 ExpertOpinBiolTher 2014 1 18 MBD治疗的其他选择 椎体后凸成形术 有症状的椎体压缩性骨折低剂量放射治疗 可用于缓解无法控制的疼痛 或即将发生病理性骨折 脊髓压迫骨科会诊 长骨骨折 脊髓压迫 脊