临床外科实习心得

1 / 29临床外科实习心得浅谈外科临床见习的带教体会外科学是一门实践性很强的学科，外科临床见习阶段，是医学生从理论进入实践的第一步，是一个医师打好外科基础的重要时期。如何提高外科临床见习教学质量，结合笔者的教学实践，在此浅谈一些体会。1 科学制定见习目标，精心进行教学设计在制定见习目标时，应首先认识到见习有医学生首次接触临床，且见习时间短，所需基础性知识技能又较多的特点。见习目的主要是为了使学生进入临床实习时，能够迅速进入实习生角色，顺利开展实习工作。笔者认为临床见习的主要目标应是首先了解外科常见疾病的诊断，巩固、提高理论知识；熟悉外科病房的工作程序和规章制度，能初步采集病人的有关资料，作出初步诊断，提出诊疗计划，具备一定的临床工作能力，为临床实习打下基础。在具体进行教学设计时，应根据学生的具体情况，认真分析各专业学生的特点，将整个临床见习阶段作为一个整体2 / 29来考虑，见习课时安排由易到难呈阶梯状分布，以便学生从最简单、最容易的目标做起，如在安排临床见习时，可先安排专科性相对不强的病例，让学生首先对外科临床概念有所了解，然后再安排专科疾病病例的见习，这样学生就能在不断达标的成功感中强化学习动力，为后期目标的达成奠定基础。2 采取启发式的教学方法，培养学生临床思维能力见习阶段的学生已具有一定的理论基础，面对这样的教学对象，教学的重点应该是培养学生的临床思维能力。见习过程中的每一个病例，往往包含着解剖、生理、生化等多方面的基础知识。学生进入临床，初接触病人，虽然有了一定的感性认识，但这认识仍然是肤浅的、片面的。启发式的教学方法，采用以病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为导向的教学模式1，在实践中能引导学生进一步辩证思维、综合分析问题，了解疾病的内在联系，认识疾病的规律性和特殊性。对每个病例有意识地选择几个关键概念或问题作为引导，先由老师精讲，边讲边引导学生思考，然后由学生自己串联解答。通过层层剥皮，步步深入，直到学生理解问题并且形成相对比较完整的临床思路。例如在甲状腺相关术后病人的见习中，针对学生对术3 / 29后并发症状难以理解的情况，教师可先有意识地提出外科技能竞赛对提高临床实践教学质量的体会【摘要】临床医学是一门实践性科学，通过开展技能竞赛，不但可以提高实践教学质量，还能增强学生的实践能力与创新能力，提高和改进实践教学水平。本文通过分析外科技能竞赛的重要性，探讨了外科技能竞赛对提高临床实践教学质量的启示，以期提高医学生临床技能水平，提高临床实践教学的质量。【关键词】外科技能竞赛；临床实践教学；体会外科技能竞赛内容主要包括：右上腹手术切口部位铺巾、腹股沟斜疝手术区消毒、腹部伤口拆线和换药、张力性气胸的急救处理、前臂骨折石膏托外固定、下肢断肢出血处理等。这些项目重点考核医学生严格的无菌观念、清洁伤口与污染伤口的换药顺序额以及外科基本技能等，要求不管在什么情况下，学生都要熟练基本操作技巧，要具有清晰的外科唱过处理原则和牢固的无菌观念。目前，根据相关调查资料显示，在外科技能培训中，还存着很多问题，如：学生不能自如操作已经掌握的技能，在分析问题和灵4 / 29活运用方面业有待加强，并且同一项技能各参赛组间存在较大的差别，各项成绩最高分与最低分差异较大。同时，在换药术和包扎术两项中，也存在着不及格的现象。现代医学对医学人才质量的要求在不断的提高，加强学生外科技能的培养受到了医学教育界普遍关注的问题。并且，随着医疗环境的改变，医学生实际操作成为了临床实践教学的瓶颈。一、外科技能竞赛的重要性1.能够锻炼学生独立分析、解决问题的能力，有利于学生认识到临床实践教学的重要性通过外科技能竞赛活动的准备过程，能够锻炼学生独立分析问题和解决问题的能力，能够使教师形成培养学生养成科学的临床思维习惯。同时将模拟教学与临床“床旁教学”有机结合，能够加快建立新型教学方式，能够使学生全面掌握一环沟通技巧和临床基本技能，培养学生“以病人为中心”的服务理念和职业道德。临床实践教学是一门实践性非常强的学科，对于很多在校医学生来说，受社会风气和理解片面性的影响，在很大程度上临床实践教学依然是一个抽象的概念，学生普遍存在着对临床实践学习不感兴5 / 29趣和畏难的情况，很多学生仍旧把学习定位在“学历学习”和“注重理论”至上。因此，为了提高临床实践教学学习的质量，通过竞赛的选拔、培训和开展过程，使学生进入临床前就能发展教学与临床的差异，将所学的抽象理论知识与临床做实际对比，使学生及早认识实践操作在医学专业中的重要性。2.能够提高学生综合素质，有利于规范化培训目前，外科技能竞赛采用了大量新的信息技术和模拟设备，是理论、实践的综合考评。很多时候，操作体现了医学教学中对象的个体差异，是严格按照卫生部指南、教科书要求来实践的，但是其结果不尽人意。而通过技能竞赛的教学过换药换药目的: 总的目的：促进组织生长、伤口愈合1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁，清除异物，通畅引流；6 / 293、减少毒性吸收及刺激；4、湿敷促进伤口愈合；5、包扎防止伤口受损和外来感染。换药指征1、观察检查伤口后；2、拆线、松动拔除或更换引流物；3、 外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染；4、 特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开基本原则：无菌原则1、换药时必须戴好帽子和口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染；7 / 292.换药应按一定顺序，先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口后换感染重或有脓腔的伤口：先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口；3.对有高度传染性疾病(如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等)的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医务人员必须认真消毒手部：4.接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔。5.换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混用，亦不可相互接触。对于伤口严重感染患者可以补充三条原则：一是保持引流通畅，避免死腔形成。8 / 29二是注意补充体内营养，增强机体抵抗力。三是及时处理原发病，特别要留意机体有无糖尿病，低蛋白血症及电解质紊乱的情况。 换药前准备1）病人准备：首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；尽力尊重病人隐私权2）医生准备：1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；2.了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口 罩，洗手。9 / 29换药盘及无菌敷料包准备：将无菌敷料包平放于清洁换药盘上。包内放镊子两把，按需放适量消毒干脱脂纱布、盐水/酒精棉球应分开放置于消毒盘内，避免互相渗透。另一消毒盘准备盛放以用过的敷料。常用药液选择1、酒精：是最常用的皮肤消毒剂，常用 75%的酒精。消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精，一般选用碘伏。3、生理盐水：主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。10 / 29湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，还有通畅引流的作用。但对于感染严重的创面，要作到勤换药。创面可同时加用庆大霉素湿敷，但长期效果不佳，易导致耐药菌产生。4、高渗盐水：主要用于创面水肿较重时。创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5、高渗葡萄糖：脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌脱水死亡, 且能改11 / 29善局部循环及营养,促进创面愈合;对于创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。、凡士林纱布：提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，还可防止粘连； 对于感染严重的创面要慎用，因其易造成引流不畅，常加重感染。7、3双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。尤其适用厌氧菌伤口。8、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的创口。9、2红汞：12 / 29皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。10、 利凡诺：收缩创口效果最好操作步骤1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带根据伤口情况已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；2、向病人及家属解释，让病人保持适当体位，特别是小儿病人；3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盆内；4、用揭开内敷料的镊子，夹持 75%的酒精棉球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外，再夹持盐水棉球搽洗创面，最后再酒精消毒；13 / 295、伤口创面良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料，胶布固定。必要时加用棉垫，绷带包扎固定；6、整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。引流物的选择和使用1、 油纱布：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、 盐水纱布：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、 橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如。4、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔一端，可供持续引流或灌浇药物注入之用。注意：橡皮引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。14 / 29换药次数1 术后无菌伤口，如无特殊反应，35 天后第一次换药；2 感染伤口，分泌物较多，每天换药 1 次；3 新鲜肉芽创面，隔 12 天换药 1 次；4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数； 拆线时间头颈面部 35 天，胸、腹、背、臀部 79 天，四肢 710天，手足背 1012 天，足底半月或更长，张力缝线 1416天。贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。注意观察针眼情况：1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用 7015 / 29乙醇纱布湿敷，每天更换 2 次；2、针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经 2碘酒局部烧灼后再用 70乙醇纱湿敷；3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用 70乙醇纱布湿敷，每天更换 2 次。 常见伤口的处理1、清洁伤口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2、对于有皮肤缺损的伤口：缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。16 / 293、 感染或污染伤口：原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。感染伤口换药要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。 谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。4、 切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。5、 对污染性油性伤口：17 / 29多采用松节油洗去油渍。再行伤口换药5、 窦道的问题：窦道搔刮：先以探针探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。因常合并有厌氧菌感染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵。6、 窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上窦道，可行手术切除。7、 对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用 1%磺胺嘧啶银、18 / 2910%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用 3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。病例分析患者，女性，63 岁，因“尿频、尿急、尿痛伴腰痛两年，加重两个月”入院。患者于两年前始出现尿频、尿急、尿痛，伴左侧腰部疼痛，为闷痛，偶伴有肉眼血尿，辅助检查 BUS 检查提示：双肾积液，左输尿管中上段扩张。? IVP 检查提示，右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。? 尿常规提示：WBC 125/HP, 红细胞 25/HP 白细胞酶，潜血，血沉是 23mm/h； ? 胸相提示：左下肺野横行条状高密度影，考虑胸膜粘连增厚所致；? 多为终末血尿，曾在当地医院求诊予以抗炎治疗无好转，遂到我院求诊。? 问题 1? 这病人的诊断考虑是什么？19 / 29? 目前诊断有什么依据 ？? 这个病人的诊断主要考虑：左侧肾结核? 诊断依据1、病史分析及临床表现：? 尿频、尿急、尿痛、血尿。? 临床上遇下列情况，应高度警惕肾结核的可能性：? 有顽固的渐进的尿频、尿急、尿痛或终末血尿症状、一般抗生素无效者。 ? 不明原因的持续性脓尿、反复尿培养无普通致病菌生长。? 有肺结核或其他肾外结核病灶、尿液检查呈酸性、有少量蛋白、红细胞者。2、尿液检查：对诊断肾结核有决定意义? 20 / 29尿常规提示：WBC 125/HP, 红细胞 25/HP 白细胞酶，潜血 。 ? 3、X 线检查：IVU：右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。? 5：血沉是 23mm/h 。? 6：胸相提示：左下肺野横行条状高密度影。? 问题 2 该患者如何进一步检查而确诊？? 进一步检查项目? 1、尿找抗酸杆菌：尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键。? 2、膀胱镜检查早期：膀胱粘膜充血、水肿、粟粒状结节。后期：结核性溃疡、糜烂、病理活检。21 / 293、肾图、ECT。对治疗的选择有重要意义。4 、X 平片5 、CT6. 、尿培养问题 3 该病的鉴别诊断是什么？鉴别诊断：1：与引起膀胱炎症状的疾病相鉴别：主要是女性的急性膀胱炎，该病常常突然发病，一开始即有显著的尿频尿痛，可伴有血尿，短期内即治愈，但是也反复发作；尿培养可以培养出大肠杆菌或其他化脓性细菌。? 脓尿的鉴别:乳糜尿:乳糜试验阳性.? 2：与引起血尿的泌尿系疾病相鉴别：a:肿瘤，无痛性血尿，发病年龄较高。b:结石 ,多伴有剧烈肾绞痛。c:肾结核的血尿与尿频尿急尿痛并存，22 / 29终末血尿居多。 ? 问题 4:确诊后，该如何确定患者的治疗方案？? 1：药物治疗? 2：肾切除? 3：肾部分切除? 4：肾病灶清除术? 5：整形手术：a:肾盂输尿管连接部梗阻；b:输尿管中段狭窄；c:输尿管下段狭窄。 药物治疗? 适应症：早期肾结核、病变较轻、范围局限、有严重肺 TB，双肾严重破坏，不宜手术病例。? 原则：? 联合用药，23 / 29足够疗程,足量,全程,规律。? 停药标准：排尿紊乱症状完全消失? 全身症状明显改善，血沉、体温正常? 反复多次尿检正常? 长期多次尿查抗酸杆菌阴性? 尿结核杆菌培养阴性? 示病情稳定或已愈合? 无其他全身结核病灶手术治疗:? 原则:? 无泌尿、生殖系以外的活动性结核病灶。? 24 / 29手术前后使用足够的抗结核药物周。? 术中尽量保存肾脏健康组织。? 手术方法的适应症：? 1、肾结核病灶清除术? 适用于肾实质近表面处核病灶，病灶与肾孟不相通、药物治疗 3-6 月无好转。 ? 2、肾部分切除术? 适用于病变局限于肾脏的一极，肾孟相通的结核病灶。抗痨治疗 1 年病灶不愈合或未见好转者。肾切除术：? 适用于:? 一侧肾结核破坏范围广泛，对侧肾正常。? 25 / 29双侧肾结核，一侧破坏严重，一侧较轻。 ? ? ? ? ?外科临床实习中医学留学生的教学体会摘要 针对医学留学生在外科临床实习教学中存在的问题，总结教学体会和经验，提出加强对留学生的双语教育，通过改进教材和制定合适的教学方案，加强医学留学生临床综合技能，强化对留学生的医学责任感和行为规范，是提高医学留学生外科临床实习教学质量的关键。关键词 医学教学；留学生；外科学；实习中图分类号 g642?文献标识码 c?文章编号 2095-061626 / 2919-141-02成为一名合格的临床医生是培养临床医学生的最终目的，而一个临床医生的品格素养、思维模式及工作技能等与医学学习期间的临床实习密切相关1。在现代医学教育中，医学留学生的教育已成为一个重要组成部分和反映医学教育水平的一个重要标志。因此，对于医学留学生在临床实习中的教学，对笔者在外科学教学中的实践体会进行总结，现报道如下。1?医学留学生在外科学教学中存在的问题27 / 29?医学留学生的语言问题笔者所在学校的医学