器官移植-讲义.ppt

器官移植 附属一院泌尿外科主任 宋希双教授 第一节概述 器官移植发展史 器官移植 OrganTransplantation 是20世纪医学发展中最引人瞩目的成果之一 经过大量临床实践及研究 目前已成为治疗各种器官衰竭有效治疗手段 1954年 Murray等 肾移植获得成功 同卵孪生兄弟之间进行 1963年 slarzl 同种原位肝移植1963年 Hardy 肺移植1966年 Kelly 肝肾联合移植1967年 Barnard 原位心脏移植1968年 Cooley 心肺联合移植1968年 Detterling 小肠移植 我国器官移植情况 60年代 吴阶平等 肾移植成功70年代末各种器官移植逐渐开展80年代形成一定规模90年代开展各种不同类型器官移植近年来全国每年有3000余例器官移植 最多为肾移植 1979年我院开展第一例肾移植成功 在器官移植早期阶段 仅有部分受体移植物长期存活 成功率较低 效果并不令人满意 80年代初新兴免疫抑制剂环孢素A问世及外科技术 免疫 药理 病理 生物学的发展 大大提高了移植成功率 从而推动了器官移植的发展 我院在90年代后肾移植成功率在90 以上 概念 1 移植术 transplantation 是指将某一个体的有活力的细胞 组织 器官及移植物 graft 用手术或其他方法移到自体或另一个体 异体 的体表或体内的某一部位 使其继续发挥原有功能 2 供者 供给移植物的个体 donor 3 受者 接受移植物的个体 recipient 分类 1 自体移植术 供者 受者为同一个体 自体肾移植 2 异体移植术 同质移植术 供受者为异体自基因相 3 同种异体移植 人与人 动物与动物间移植 4 异种移植 动物与人 羊与狗间移植 器官移植要点 1 术后必须进行供受者间配型 2 器官切取和保存至移植术完成能保移植物有活力 3 移植物在受体体内必须获得血液供应及存活相应条件 重建相关结构 使其发挥所需的生理功能 4 为使移植物在受体内长期存活必须长期使用免疫抑制剂 第二节移植免疫 移植免疫学 transplantationimmunology 是免疫学领域中要组成部分 对移植免疫机制的认识和有效免疫抑制剂的开发及应用是非常重要的 免疫系统对外来物质入侵所作出的总体协调性反应称之为免疫应答 可分为天然和获得性免疫应答 特异性免疫 移植免疫反应和抗体类物质介导的体液免疫反应 机体对外来移植物免疫反应主要三个阶段 1 识别相 淋巴细胞识别并结合抗原2 活化相 识别抗原 淋巴细胞发生活化 增殖 分化 产生效应记忆细胞3 效应相 效应细胞和分子发挥作用 清除外来抗原 移植抗原 1 主要组织相容抗原 组织相容性是指不同的个体间进行组织器官时 供者和受者双方相互接受的程度 编码最强移植抗原的基因座位即为主要组织相容性复合体 MHC 又称人类白细胞抗原 HLA 2 其他移植抗原 次要组织相容抗原 MHC ABO血型抗原 组织特异性抗原等 免疫排斥反应及分类 根据排斥反应 rejection 免疫病理机制不同 临床排斥反应主要有如下几种类型 1 超急排斥反应 hyperacuterejection HAR 通常由于受体内存在针对供者特异性抗原的预存抗体 受者由于妊娠 输血或接受过器官移植而致敏 或ABO血型不服 移植物再灌注后数分钟或数小时内 预存抗体迅速与移植物抗原结合 激活 补体介导的反应 同时导致移植物微血管系统内广泛血栓形成 移植物迅速被破坏 2 加速性排斥反应 亦称血管性排斥反应或延迟性超急排斥反应 表现为数后3 5天发生剧烈排斥 程度进展快 并移植物逐渐恶化 最终发生衰竭 病理为小血管炎 如血管壁纤维素样坏死改变 治疗及时 是可逆的 3 急性排斥反应 acuterejectionAR 是临床器官移植排斥反应中最常见类型 细胞免疫反应起主要作用 多发生在术后5 7天至6个月内 病理检查诊断标准 在积极治疗情况下90 95 可逆转 4 慢性排斥反应 chronicrejection CR 表现为移植术数月数年后逐渐出现同种移植功能减退直至衰竭 其机制不清 可能是多因素复杂过程 主要病例表现为血管周围 纤维化 血管壁增厚 闭塞 移植物缺血 萎缩 免疫抑制剂治疗无效 器官移植供者选择与配型 器官移植供者选择要考虑到年龄 解剖病理生理等因素外 免疫学因素亦很重要 供受者的免疫学选择 亦称组织配型 组织配型目的 1 测定供受者间HLA和ABO的匹配程度2 分析受者血清中抗供者特异性抗体的反应性 组织配型 1 ABO抗原系统 同输血配型2 预存抗体检测淋巴毒交叉配合试验 阳性率小于10 可为供体3 HLA配型 通常检测三个位点 HLA A B DR 血清法PCR HLA DR HLA B HLA A按此顺序对长期生存有意义 免疫抑制剂 在器官移植术后 确保移植物发挥生理功能 除了器官切取 灌注 保存 修整 手术等关键过程外 免疫抑制剂必须长期应用 常见免疫抑制剂 1 皮质素固醇激素 氢化可地松 甲基强的松龙 强的松2 增殖抑制剂 硫唑嘌呤 晓晞3 钙神经素抑制剂 环孢素A cyclosporineA CCSA 抑制TC活化增殖 普乐可复 FK506 4 抗淋巴细胞制剂 单克隆抗体 主要为OKT3抗人淋巴细胞表面分CD3的单克隆抗体 其作用 特异性强 第四节肾移植 肾移植 renaltransplantation 与透析疗法相结合已成为治疗不可逆的慢性肾功能衰竭的有效治疗方法 在各种器官移植中肾移植开展得最早 最多 效果最佳 至1999年全球已有47万余人接受肾移植 最长尸体肾移植 移植肾有功能存活24年 1年成功率85 95 5年移植肾存活率60 以上 适应症 1 各种终末期肾病都是肾移植适应症 肾小球肾炎占70 90 2 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病3 多囊肾 血管性肾病年龄 12 50岁 近年来年龄扩大至60岁以上 禁忌症 1 合并恶性肿瘤 艾滋病2 肝炎 溃疡 手术方法 1 术前配型 2 术前血透3个月以上 3 完善各项检查 4 供肾切取 灌注 修整 移植 5 异位移植 6 术后处理 免疫抑制剂 抗菌素 密切监测排斥反应发生 第五节原位肝移植 原位肝移植是目前治疗中末期肝癌的最有效方法 其疗效仅次于肾移植 至1999年全球已施行8万余例 术后1年存活率90 5年存活率70 以上 最长存活着已达30年 我国原位肝移植1977年开展 目前最长存活者7年 适应症 1 各种中末期肝病 2 良性肝肿瘤不能切除者 3 原发性肝癌 4 先天性胆道闭锁 禁忌症 1 肝癌 肝外转移 2 全身感染 3 心脑肾等重要器官衰竭 4 60岁以上 肝移植手术 1 术前配型及完善各项相关检查及术前准备2 原肝切除3 原位全肝移植4 原位部分肝移植 术后常见并发症 1 急性排斥反应 术后4周内易发生 90 可逆转 2 慢性排斥反应 3 肝衰 感染 4 术后肿瘤复发 第二十四章组织工程 现代的组织工程学是指综合应用工程学和生命科学的基本原理 基本理论 基本技术和基本方法 从研究 开发 修复或维护和增进各种组织 器官功能和形态的新兴医学领域 其基本技术路线是用高密度细胞接种在可降解的支架材料上 载体外预先构建一个有生命的种植体 然后植入体内 修复组织缺损 替代部分或全部器官功能 组织工程的发展及意义 1 随着人类物质 文化生活水平的提高 对医学领域发展需求 2 高新技术开发与利用是组织工程研究基础 提供了新方法 3 科学技术总体水平提高 使病人 医生对治疗疾病提出的高要求有实现的可能 4 巨大的病人要求为组织工程学发展注入了动力 不同组织的组织工程研究 1 软骨组织工程2 骨组织工程3 肌腱组织工程4 肌组织工程5 其他组织工程 如皮肤 周围神经等 组织工程展望 一 组织工程研究的科学问题组织工程学研究涉及到分子生物学 组织生物学 生物材料学 临床医学等 需要多学科的交叉与结合 必将推动相关学科的发展 主要的研究内容 1 种子细胞的研究 2 支架材料及细胞外机制的研究 3 细胞与材料的能力场三维培养 4 体内植入研究 二 组织工程学临床应用前景 组织工程学研究与发展有100多年历史 而近10