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泰安市第一人民医院 新生儿住院病人风险评估表新生儿住院病人风险评估表 科室 床号 住院号 一 般 资 料 姓名 性别 年龄 职业 民族 初步诊断 入院时间 入院方式 产科转入 门诊抱入 急诊抱入 外院转入 病史采集 体检 经管医师 值班医师 进修医师 联络人 电话 与患者关系 态度 关心 不关心 过于关心 无人照顾 第 次入院 基 本 情 况 评 估 病情简介 呼吸 正常 呼吸急促 呼吸困难 吸氧 气切插管 其他 哭声 有力 微弱 无 肤色 红润 周围性紫绀 中心性紫绀 苍白 黄疸 皮疹 其他 肌张力 正常 高 弱 反应 正常 差 新生儿反射 哺乳反射 吸吮反射 拥抱反射 握持反射 其它 体格检查 T P R 头围 体重 阳性体征 无 有 重要的辅助检查 无 有 特殊的阴性体征 无 有 风 险 因 素 评 估 生产史 平产 剖宫产 宫内窒息 生后窒息 其他 母孕期疾病 妊高症 贫血 糖尿病 其他 家族史 父母近亲 遗传病 传染病 其他 其他 无 有 其 它 不良后果及预后 患者及家属注意事项 诊疗计划 评估等级 一般 病重 病危 处置结果 收治 转院 护理等级 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 病 情 变 化 时 评 估 由普通病例转变成危重症病例 否 是 原因 患者目前情况 意识状态 清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查 T P R BP 体重 阳性体征 无 有 重要的辅助检查 无 有 特殊的阴性体征 无 有 观察病情 及时 不及时 原因 危急值处理 及时 不及时 原因 调整治疗方案 正确 不正确 理由 上级医师查看病人 及时 不及时 原因 执行医嘱 及时 不及时 原因 输血 及时 不及时 原因 医务人员之间病情及治疗方案讨论交流 及时 不及时 原因 病情危重或发生变化 医患沟通 良好 欠佳 没有沟通 无法沟通 其它 对心理不稳定患者进行心理干预 是 否 原因 会诊 否 是 会诊科室 院内 院外 转科 否 是 转科 转院 评估等级 一般 病重 病危 护理等级 特级护理 一级 护理 二级 护理 三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出 院 前 评 估 出院时患者情况 意识状态 清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力 正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查 T P R BP 体重 阳性体征 无 有 重要的辅助检查 无 有 特殊的阴性体征 无 有 出入院诊断 符合 不符合 出院时疗效判断 痊愈 好转 转院 自动出院 死
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