临床本科5-血栓完整版本.ppt

第三章血栓与止血检测 病例 患者男 12岁 跛行 自幼有出血倾向 轻微创伤后出血难止 否认有皮肤粘膜淤斑淤点现象 查体 左膝关节肿胀 血液一般检查结果 RBC3 0 1012 L HGB90g L PLT180 109 L 其它无异常 疑诊为 该进一步做哪些化验检查 http 4 讲课提纲 1 血管壁 血小板检测 2 凝血因子 纤溶活性检测 3 试验项目的选择应用 出血 血栓 血管收缩血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成与维持 三个时相 一 血管壁的检测 筛选试验 1 出血时间测定BT指皮肤受刺激后 出血至自然止血的时间 反映毛细血管透性 脆性及血小板量与质 参考值2 5 9 5分钟临床意义BT延长见于血小板明显减少如原发 继发血小板减少症血小板功能异常血管性血友病 DIC药物影响如服用潘生丁 乙酰水杨酸 血管壁的检测 诊断试验 1 血管性血友病因子抗原 活性测定参考值意义vWF减低见于vWDvWF增高见于剧烈运动 心肌梗死 脑血管病变 尿毒症此试验敏感性 特异性高 为诊断vWD的重要试验 2 6 酮 前列腺素F1a测定 6 酮 PGF1a是血管内皮细胞膜PGI2终末产物 具有阻止血栓 溶栓作用ELISA法定量参考值 17 9 7 2mg L临床意义 减低见于血栓疾病 3 血浆凝血酶调节蛋白检测 参考值 25 52 g L 临床评价 1 TM是由内皮细胞合成分泌的抗凝指标 血管内皮损伤后 血浆TM水平明显升高 且与损伤程度相关 DIC发生后通过TM估计其疗效和预后2 血浆TM水平增高常见于糖尿病 SLE DIC AMI 血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 脑血栓 白血病等 二 血小板检测 筛选试验 PLT CRT诊断试验 血小板黏附 聚集试验血小板抗体测定血小板促凝活性测定血栓烷B2测定 1 血块退缩试验CRT CRT 结果 CRT 血清量 全血量正常值为48 64 2hr开始收缩 24hr完全收缩意义 CRT 40 为退缩不良见于血小板减少 无力症纤维蛋白原减少症严重凝血因子缺乏多发骨髓瘤等球蛋白增多症 ELISA法检测四型 PAIgG PAIgA PAIgM PAC3 相关抗体特别是IgG增高主要见于ITP 疗效观察其它免疫性疾病如SLE 慢活肝 MM 2 血小板抗体PAIg测定 3 血小板粘附试验 血小板聚集试验 临床意义增高 血小板粘附 聚集功能增强 血小板被激活及其释放反应亢进 见于血栓前状态和血栓性疾病 如 减低 血小板无力症 尿毒症 肝硬化 骨髓增生性疾病 ITP 急性白血病 服用抗血小板药物 低 无 纤维蛋白原血症 静脉血栓形成 心肌梗死 4 血栓烷B2测定 花生四烯酸代谢生成TXA2 稳定物TX 2 PGI2 稳定物 酮PGI2 TXA2收缩血管 促进血小板聚集 促血栓PGI2扩血管 拟制血小板聚集 抑制血栓 TX 2增高见于血栓前状态及血栓疾病减低见于溶栓药物治疗 阿司匹林 三 凝血因子检测 一期止血由血管壁 血小板参与完成 二期止血缺陷由凝血 抗凝和纤溶系统参与完成 凝血机制内源外源 a a a a Ca2 a a Ca2 PF3PF3 a 共同 a Ca2 aPF3 a a 纤维蛋白 参与因子筛选试验外源 Ca2 PT内源 Ca2 KPTT共同 Ca2 TT 1 血液凝固时间CT 指血液离体后置试管中 自采血开始至血液凝固所需时间反映内源性途径凝血功能参考值 普通试管法5 10分钟 硅管法15 32分钟 CT延长见于 血友病血管性血友病vWD其它因子如 缺乏 减少 严重肝损 纤溶亢进或抗凝药物CT缩短见于高凝状态 敏感性差 不用 2 活化部分凝血活酶时间测定 Ca2 接触因子激活剂 磷脂 血浆 反映内源性途径凝血功能 参考值33 40秒 比正常对照延长10秒以上有意义临床意义 APTT延长见于甲型血友病和因子 缺乏 监测肝素治疗 APTT缩短见于DIC 血栓前APTT交叉纠正试验 鉴别血友病不能纠正提示存在抗凝物 组织浸出液 血浆 Ca2 反映外源性途径凝血功能 参考值 11 13秒 比正常对照延长3秒以上有意义通常报告比率PTR和标准化比值INR 临床意义 PT延长见于外源因子缺乏如 和 缺乏 DIC VitK缺乏 肝硬化肝素或FDP增多PT缩短见于血栓病 高凝状态INR是监测口服抗凝剂的首选指标 以INR为2 0 3 0为宜 凝血因子诊断试验4 纤维蛋白原Fg FIB 测定 仪器法原理 在受检血浆中加人一定量凝血酶 使血浆中的纤维蛋白原Fg转变为纤维蛋白 通过比浊原理计算Fg的含量 结果与意义 定量2 4g L增多见于糖尿病 心梗 急性传染病 肾炎 骨髓瘤 结缔组织病等减少见于DIC 肝硬化 严重肝损 原发纤溶亢进 四 抗凝系统检测 1 凝血酶时间TT 以标准凝血酶裂解受检血浆中纤维蛋白原使形成纤维蛋白 至血浆凝固的时间称为TT 如纤维蛋白原少或存有抗凝物则TT延长 标准凝血酶 血浆 TT意义 超过正常对照3秒以上有意义 一般约18秒 TT延长见于低 无 纤维蛋白原症 DIC 有循环抗凝物 TT纠正试验 TT延长后加甲苯胺兰纠正可以纠正见肝素治疗 DIC SLE 不可纠正见FDP升高 五 纤溶活性检测 筛选试验有优球蛋白溶解试验 D D二聚体定性试验 纤维蛋白原降解产物定性测定诊断试验有纤溶酶原及纤溶酶原激活物测定 3P试验 结果 血清标本FDP 10mg L尿液FDP 10mg L 定性均为阴性FDP 10 40mg L 见急性静脉血栓 心梗 严重肺炎大手术 恶性肿瘤 休克FDP 40mg L 见于DIC 原发纤溶 溶栓治疗尿FDP 见肾移植排斥反应 肾小球炎等FDP测定为DIC诊断可靠指标 1 血清 浆 纤维蛋白 原 降解产物测定 2 血浆D 二聚体 D dimer DD 测定 方法胶乳凝集法ELISA法参考值胶乳凝集法为阴性 ELISA法 200 g L临床意义D D二聚体属FDP一部分 为继发性纤溶亢进检测指标继发性纤溶症 如DIC 为阳性或增高 原发性纤溶症为阴性或不升高 阴性可排除静脉血栓 肺栓塞 3 3P试验 阴性为透明清晰 阳性可见颗粒或纤维网或冻状物 正常为阴性特异性强 敏感性低阳性见于DIC早中期 而DIC晚期和原发纤溶 无FM 为阴性另外见严重创伤大手术 咯血 恶性肿瘤 3P试验意义 六 检测项目的选择与应用 常用止凝血筛选项目组合 常规凝血四项PT APTT Fbg TT易栓症筛选项目PC AT PS深静脉血栓DDimerDIC ICU HDU 术前准备的筛选组合PT APTT Fbg TT PLT D二聚体AT VIII C 1 一期止血缺陷筛选试验的选择应用 一期止血缺陷是指血管壁和 或 血小板异常所致的出血 2 二期止血缺陷筛选项目选择应用 二期止血缺陷是指凝血障碍和抗凝血物质存在所致的出血性疾病 1 APTT和PT都正常 因子 缺乏症 严重肝病 恶性淋巴瘤 白血病 自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血2 APTT延长伴PT正常 内源凝血途径缺陷血友病 DIC 肝病 口服抗凝剂 vWD 3 APTT正常伴PT延长 外源凝血途径缺陷 因子 缺陷症 肝病 DIC 口服抗凝剂4 APTT和PT都延长 共同途径凝血缺陷 如因子 和因子 缺陷症 肝病 DIC 口服抗凝剂时 肝素治疗 病例 患者男 12岁 跛行 自幼有出血倾向 轻微创伤后出血难止 否认有皮肤粘膜淤斑淤点现象 查体 左膝关节肿胀 血液一般检查结果 RBC3 0 1012 L HGB90g L PLT180 109 L 其它无异常 疑诊为 试问该进一步做哪些化验检查 3 DIC实验室诊断 定义指在某些严重疾病基础上 发生微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集 并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的一种临床综合征 检查项目DIC判定标准PC进行性下降2项增高Fbg进行性降低或增高4g L3P阳性 不敏感 FDP 最敏感 D D增高PT APTT延长或缩短AT或PC活性降低PLG Ag 纤溶酶原 200mg L C 50 肝病必备 ET 1或TM 内皮素 增高 DIC实验积分评判 5分显性DIC 3项阳性 2 积分 5 非显性DIC 重点提示 BTAPTTPTTTCRTFDP3