刘正平分娩镇痛的产科临床处理

分娩镇痛的产科临床处理,佛山市妇幼保健院产科刘正平,有关分娩镇痛的基本问题,产痛：是自人类出现即伴随母亲的痛苦,减轻或消除产痛是近百年来医学领域不断探索的目标。在医学疼痛指数中,产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二,产痛可导致产妇及胎儿的异常反应。第十届世界疼痛医学大会明确将疼痛列为体温、血压、脉搏、呼吸之后的第五大生命体征,如何使产妇清醒、无痛苦地分娩,诞生新的生命为人们所追求,分娩镇痛越来越受到人们的关注。理想的分娩镇痛必须具备:对母婴无不良影响;易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需要;避免运动阻滞;产妇清醒可参与生产过程,产痛的不良结果：产妇在产程中的紧张、焦虑、疲惫,可使产妇的痛阈下降,本来较轻微的疼痛也会感到剧烈,加之对分娩的恐惧，对胎儿的担心等原因,可直接影响子宫收缩力的强度及协调性,使分娩过程受到很大影响。疼痛还可引起产妇过度的通气,出现呼吸性碱中毒、肠胀气、体内儿茶酚胺释放增多等,这些都可以使产程延长，胎儿缺氧发生,镇痛后的效果：实施硬膜外阻滞用于分娩镇痛,可通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出,可以有效的减少儿茶酚胺、 -内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放,减少由疼痛引起的心输出量增加及血压升高,降低产妇的应激反应和耗氧量。还可以减少血浆肾上腺素的水平,并能降低胎儿酸中毒的发生,分娩镇痛率:美国85%,英国90%法国儒勒、凡尔纳大学妇产医院96%北京妇产医院30%、北大妇产儿童医院45%、全国则不足1% 。任重道远。,分娩痛产生的机制,第一产程自规律性宫缩开始至宫口开全。疼痛主要由于子宫收缩，子宫下段和宫颈进行性展宽、缩短、变薄和扩大引起强烈的信号经内脏神经的c和A纤维传至T10-L1脊神经,形成典型的内脏痛。同时邻近盆腔脏器,神经受牵拉和压迫产生牵扯痛,第二产程自宫口开全至胎儿娩出痛源于先露部对盆腔组织的压迫及对骨盆出口及下产道(包括会阴部)的扩张、牵扯、撕裂等，疼痛冲动经阴部神经传入S24脊髓节段，构成典型的躯体痛,第三产程自胎儿娩出到胎盘娩出一般痛觉已显著减轻。由于痛源及神经传递途径各异，第一产程和第二产程的产痛性质完全不同，前者特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清，后者特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部，因此，分娩镇痛主要应用在第一产程和第二产程。,分娩镇痛的方法,自从1847年产科医生成功地用乙醚实施了分娩镇痛以来,人们一直在寻求能使产妇在清醒!无痛苦的状态中分娩的更好办法 。方法总体分为两大类:非药物性分娩镇痛药物性分娩镇痛,药物性分娩镇痛 吸入全麻药分娩镇痛法：吸入性分娩镇痛历史上曾用乙醚、氟烷、安氟醚、异氟醚等本身的缺点:镇痛作用不确切、空气污染、呼吸道刺激或呼吸道抑制等,现已弃用,目前常用的是氧化亚氮,即笑气。1880年在圣彼得堡首次用于产科镇痛。笑气是毒性最小的吸入性麻醉剂,本法镇痛可靠、迅速、失效也较快,其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气对胎儿影响轻微,不影响宫缩、产程、血压稳定,对呼吸道无刺激、味甜。缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心、返流误吸及由于吸入方法掌握欠佳造成的环境污染。,临床用50%笑气+50%氧气,混合气体氧浓度较高,能明显改善胎儿氧合。由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需3040s的潜伏期,故必须抢先在宫缩出现之前30s开始吸入,这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时相上同步。据统计,如果笑气使用得当,约有80%的产妇可取得满意的镇痛效果.,静脉自控镇痛(PCIA)在一些不适合(凝血机制障碍或背部疾患)或拒绝使用局部区域麻醉的患者.静脉注射胃复安 、,纳布啡、芬太尼、哌替啶 操作简单,起效快,效果可靠,但其用药针对性差,对母婴有一定影响,较易产生嗜睡、新生儿呼吸抑制。美国斯坦福大学指出,静脉镇痛产妇呼吸抑制较硬膜外镇痛高7倍,新生儿呼吸抑制率高9倍。单纯应用镇痛药因效果不确切,副作用大,现临床很少应用,麻醉阻滞法 常用于分娩镇痛的区域阻滞法有:宫颈旁阻滞、阴部神经阻滞、骶管阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。目前公认蛛网膜下腔(SAS)和硬膜外腔(EPS)用药的镇痛效果最佳。,硬膜外镇痛(EDA)是最常用的分娩镇痛方法,镇痛效果确切,运动阻滞轻,对循环动力学影响较小,对中枢神经系统无抑制。可以分为单次给药(LDI)、连续输注(CEI)及硬膜外自控镇痛（PCEA）。 LDI无法持续用药来维持整个产程,现已少用。,罗哌卡因心脏毒性小,对母婴安全,其感觉运动阻滞分离明显,低浓度时更加显著。与布比卡因相比,从减少并发症和对新生儿神经系统的影响。应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加,产程缩短,用药量减少,运动阻滞减轻,有助于提高镇痛效果和安全性。是目前分娩镇痛最理想的局麻药,腰一硬联合麻醉(CSEA) CSE综合硬膜外与脊髓麻醉的优点,不增加并发症,与常规EDA同样安全,产妇更为满意,近年来应用日益普及。优点在于：1）起效快,镇痛完善,不易出现单侧阻滞不全的现象,平面易于控制2）安全:由于SAS用药量小,药物在母婴体内的血药浓度低,发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微乎其微3）灵活性:即使在分娩后期, SAS也可注射芬太尼,能提供快速而安全的分娩镇痛,分娩时先以快速起效的脊麻镇痛,而后用硬膜外自控镇痛(PCEA)维持。用低浓度,小剂量局麻药加阿片类药使可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞,使产妇可安全活动,此即为“可行走的硬膜外镇痛”。据报道产程中保持直立位可缩短产程,提高自然分娩率,减少催产素和麻药的用量及胎心异常的发生率,CSEA的用药方案：较理想的CSEA蛛网膜下腔用药为苏芬太尼2.510ug或芬太尼1025ug加布比卡因2.02.5mg或罗比卡因2.53.0mg.注药后,即开始连续硬膜外腔注入0.6250.125%布比卡因加23ug/ml芬太尼,速度10ml/h,可从蛛网膜下腔镇痛平稳过渡到EDA。,分娩镇痛 的产科处理,分娩镇痛适应症：产妇自愿要求分娩镇痛无产科阴道分娩禁忌证无凝血功能异常、局部或全身感染、低血容量、营养不良、精神异常无脊柱解剖异常无年龄、孕周及孕产次的限制,分娩镇痛禁忌症为：不能使用硬膜外麻醉者脐带脱垂的产妇妊娠合并心脏病,心功能级者持续性宫缩乏力经静点催产素后无明显变化的产妇前置胎盘,胎盘早剥致血容量不足者,产妇拒绝接受穿刺部位皮肤局部感染全身感染(如败血症!菌血症)凝血功能异常以及颅内压增加中枢神经系统疾病以及慢性腰背痛等,方法：腰硬联合：由腰椎23间隙进针,蛛网膜下腔注入0.2%罗哌卡因1.5ml后,硬膜外腔头向置管4cm,注药30min后,将微量自控泵接硬膜外导管,将0.1%罗哌卡因与2ug/ml芬太尼混合液,按6ml/15min速度给药。,硬膜外：由腰椎23间隙进针,硬膜外腔头向置管4cm,首次注入0.2%罗哌卡因试验量5ml,观察5min后再注入0.2%罗哌卡因510ml出现镇痛平面。注药30min后接泵。,我院的给药方案： 硬膜外麻L2-3或L3-4 。硬膜外腔给予0.1罗哌卡因0.0002芬太尼混合液，首剂8ml，持续量3-4ml，间隔时间30min，宫口开全后停药，出头后高位30度。给予混合液8ml，缝针无痛,腰硬联合选择L3-4进行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔给予1%罗哌卡因 0.2-0.25ml(2-2.5mg)+0.005%芬太尼0.2-0.25ml (10-12.5g)。硬膜外腔给予0.1%罗哌卡因+0.0002%芬太尼混合液，首剂量8ml，并持续泵注上述混合液，背景输注量3ml/h，自控PCA3ml/次，间隔时间30min。宫口开全不再给药。,实施的时机：有关镇痛实施时机目前看法尚不一致。过早使用可能导致产程延长、剖宫产率增加、缩宫素使用增加等。也有研究认为,宫颈扩张早期使用并不增加剖宫产率和缩宫素的使用。,通常认为进入活跃期宫口开大23时实施镇痛为最佳时机,过早有潜伏期延长之顾虑,过晚则失去意义自愿要求分娩镇痛,胎监无异常,由麻醉科医师与患者签署知情同意书。,那么宫口开大67cm,乃至10cm,还需要镇痛吗?只要产妇有疼痛并主动提出镇痛要求,无论何时都应该为其解除痛苦。况且,在整个产程中,当宫口扩张至78cm时疼痛最剧(但要解决好宫口开大的程度和给药量的关系)。,分娩镇痛 的产科处理,认识问题：孕妇：产力、产程、手术产率（阴道助产和剖宫产） 、产时产后出血、内分泌、生命体征等。胎儿：窒息程度（Apgar评分）,无痛分娩还是分娩镇痛过去称无痛分娩,现多用分娩镇痛。普通人群和医务人员认为，分娩不可能完全无痛（剖宫产除外）。事实上,椎管内镇痛的确可达到完全无痛的分娩境界。法国儒勒、凡尔纳大学妇产医院的分娩镇痛全部应用,绝大部分病例做到了无痛的分娩,但其器械助产率、缩宫素干预率也较高,初产妇分别为28.2%和85.6%.,考虑综合因素,分娩镇痛的提法合理,完全无痛的分娩对产程、产力、宫缩可能会造成一定的影响,让病人保留宫缩感觉和轻微宫缩痛利于分娩,产妇在第二产程可以主动屏气用力,配合助产士。分娩镇痛的提法也可以避免不必要的医患纠纷,对产力的影响有影响：分娩镇痛和不镇痛技术阴道分娩的两组初产妇,比较血中前列腺素E1前列腺素E2内皮素的变化,前列腺素E1：抑制子宫肌肉收缩前列腺素E2：兴奋子宫肌肉，临产宫缩后,羊水中前列腺素E2明显增多,并随宫颈扩张而进一步上升内皮素：是血管内皮细胞产生的血管活性肽,在胎儿-胎盘单位浓度最高,本身是一种强大的子宫及子宫血管收缩物质,结果显示 在第三产程末,前列腺素E2、内皮素测定值下降显著,研究组与对照组之间有显著性差异。前列腺素E1的含量虽下降,但研究组与对照组之间无显著性差异 。,结论在分娩镇痛后,促使子宫平滑肌收缩的激素含量下降时,会导致宫缩减弱各项客观指标都表现出分娩镇痛对宫缩有一定程度的抑制,出现了其特有的宫缩特点:即同一个体镇痛显效后表现出宫缩间隔时间延长、持续时间缩短、强度减弱。此时的宫缩减弱,是与引起分娩启动的激素减少有密切关系,无影响：观察分娩镇痛前后宫缩强度及变化结论：对宫缩无影响。具体的体现是第一和第二产程都缩短。,对产程的影响由于研究方法和观察指标的差异， 至今仍存在不同的观察结果和意见。一是认为镇痛后宫缩力减弱， 第一和第二产程均延长， 催产素的使用率和手术助产率增加。,有影响：Malonc等通过对1990-1994年间自然分娩,产程持续时间长于12h,单胎、头位、孕周37周的产妇回顾性调查研究,共有9018例孕妇符合要求,147例(1.6%)产妇产程延长,其中65%产程延长是由于无效宫缩,24%因为持续性枕横位,11%因为头盆不称,表明硬膜外镇痛使产程延长的危险性增加了6倍,潜伏期应用镇痛使产程延长的危险性增加了42倍,Thorp等观察在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其它镇痛技术的正常自然分娩产妇,发现第一、二产程明显延长,缩宫素的需要量增加,宫口扩张率明显减慢,硬膜外阻滞镇痛产妇胎位不正率显著增加,因难产而剖宫产率高。,无影响：随着研究的深入和临床使用经验的积累近来有很多研究并不支持上述观点。,Chen在第一产程早期,产妇开始疼痛时即镇痛,结果第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至4cm)给予镇痛无明显差异。无论潜伏期还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不延长产程,不增加缩宫素的使用量,不增加手术分娩的发生率 。,Chestnut等对344例产妇分别于潜伏期和活跃期硬膜外阻滞镇痛,结果显示:潜伏期硬膜外阻滞镇痛组缩宫素的使用量与对照组无差异,没有延长宫口开全的时间,在分娩中胎位不正的发生率与对照组相似,因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的比率与对照组一致,国内也有最新的报道行分娩镇痛的产妇均无腹痛,第一产程活跃期平均需时相比,两者之间差异无显著性(P0.05) ，第二产程平均需时(5413.5),与对照组平均需时(55.114.3)相比,无明显差异(P0.05) 。,分娩镇痛效果评价较难的原因之一在于研究方法本身,理想的研究方法应该是前瞻性、随机、双盲和对照。临床上常用依旧是回顾性比较用和不用分娩镇痛后的结果,存在明显的选择性偏倚问题。另一个容易忽视的因素是产妇对疼痛的耐受程度差异很大,产痛出现早者产程相对较慢,产钳和剖宫产率就高, 以前很多研究忽略了这方面的因素。,分娩镇痛对剖宫产的影响：一些回顾性研究结果认为,椎管内阻滞分娩镇痛与剖宫产率增高有关。BoderAdler等在一项多中心的研究中,认为硬膜外镇痛可使器械助产率提高,第1、第2产程延长,催产素用量增加。,而Sharma等进一步分析认为,椎管内阻滞分娩镇痛可能增加缩宫素用量、延长产程、增加助产率和产妇发热,但并不增加剖宫产率。敖兴亮等观察得出0.25%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛不延长产程,不增加器械助产率及剖宫产率。有研究者对几组有差异的试验用Meta法分析后认为,硬膜外组与阿片类肌注组的剖宫产率相同,分娩过程中决定产程和分娩方式的主要因素在于产妇和胎儿的情况以及产科的处理,只要运用得当,椎管内分娩镇痛对产程的负面影响较小,并不因此增加剖宫产率“。合理应用镇痛药物及药物浓度,掌握适宜的给药时机,椎管内分娩镇痛对产程及母婴的负面影响较小,不增加剖宫产率。,分娩镇痛对新生儿的影响：Porter等认为硬膜外注入芬太尼对新生儿呼吸、Apgar评分等均无影响,并可增强布比卡因的镇痛效果Bodner Adler等在一项多中心的研究中,认为硬膜外镇痛可使催产素用量增加,但胎儿预后、剖宫产率及自主排尿与对照组比较无明显差异,国内朱氏报道：分娩镇痛不增加胎儿窘迫率及新生儿窒息率机理：镇痛后, 精神紧张疲劳过度的产妇疼痛消失,大脑解除了紧张状态,产妇得到了休息,从而避免了母体耗氧量增加,有利于改善胎儿供氧状态,减少新生儿酸碱失衡的发生,分娩镇痛与产后出血：在所有的有关分娩镇痛对产妇的影响中，对于产后出血的研究结果是最一致的。分娩镇痛不影响产后出血。,分娩镇痛对母乳喂养的影响 分娩镇痛对母乳喂养的影响存有争议。有研究认为硬膜外麻醉会导致产妇低血压,刺激抗利尿激素的分泌,反馈性抑制催乳素(PRL)的释放。,王为敏等研究表明硬膜外分娩镇痛能增加P