发展及行为量表记录册

孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 1 页 共 14 页 1 儿童姓名 儿童姓名 性别 性别 出生日期 出生日期 测试者 测试者 评估日期 评估日期 备注 备注 年年 龄 龄 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 肥皂泡液肥皂泡液 1 拧开瓶盖 2 吹肥皂泡 3 目光追视 4 目光追视 跨越中 线 触觉块触觉块 5 检视触觉块 A M S 万花筒万花筒 6 使用万花筒观看 扭动 观看 扭动 7 表现出使用惯用眼第一次观察 第二次观察 响铃响铃 按动响铃 2 次第一次尝试 第二次尝试 橡皮泥及竹棒橡皮泥及竹棒 9 手指插入橡皮泥 10 抓握竹棒 11 搓橡皮泥 12 制橡皮泥碗 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 2 页 共 14 页 2 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 手偶及饰物手偶及饰物 13 操控手偶 14 模仿动物叫声 15 利用饰物模仿动作 喂饭 饮水 刷牙 抹鼻 16 指出手偶身体部位 眼 耳 口 鼻 17 指出自己的身体部位 眼 耳 口 鼻 18 与手偶做复杂的交往游戏 几何形状板几何形状板 19 指示出拼块的正确位置三角形 圆形 正方形 20 完成拼板三角形 圆形 正方形 21 跨越中线三角形 圆形 正方形 22 挑选形状三角形 圆形 正方形 物体拼板 雨伞 小鸡 蝴蝶 梨子物体拼板 雨伞 小鸡 蝴蝶 梨子 23 完成物体拼板 小鸡 雨伞 蝴蝶 梨子 24 跨越中线取拼块 大小拼板 手套大小拼板 手套 25 指示出拼块的正确位置大 中 小 26 完成拼块大 中 小 27 说出物体的大小第一次 大 小 第二次 大 小 28 按大小挑选物体 第一次 大 小 第二次 大 小 相连拼图 猫相连拼图 猫 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 3 页 共 14 页 3 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 29 指示出拼块应放的位 置 自行 需要示范完成块数 30 紧扣拼块紧扣 块 6 块拼图 牛块拼图 牛 31 完成拼图 自行 需要示范完成块数 颜色板及积木颜色板及积木 32 在板上将颜色积木配 对 红 黄 蓝 白 绿 33 说出颜色的名称 积 木 红 黄 蓝 白 绿 34 挑选颜色 颜色板 红 黄 蓝 白 绿 响板响板 35 聆听及转向响板声 36 对响板声的反应 无反应 怪异反应 体能活动 37 单独步行 38 拍手 39 单脚站立 40 双脚离地站立 41 模仿大肌肉动作 举双手 摸鼻子 举手 摸鼻 42 有次序地以拇指接触 同一手的其他手指 球球 43 接球第一次 第二次 第三次 44 抛球第一次 第二次 第三次 45 踢球第一次 第二次 第三次 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 4 页 共 14 页 4 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 46 表现出使用惯用脚惯用脚 47 持球 4 岁 48 推球 楼梯楼梯 49 双脚交替上楼梯 儿童椅子儿童椅子 50 坐上椅子 四轮车四轮车 51 用脚在地上推动四轮车 杯子或毛巾及喜爱的玩具杯子或毛巾及喜爱的玩具 52 婴儿社交游戏 53 找寻隐藏的物体 镜子镜子 54 对镜子中自己影像的反 应 拒绝 过分兴奋 身体接触身体接触 55 对身体接触的反应拒绝 过分抗拒 搔痒搔痒 56 对搔痒的反应拒绝 过分反应 哨子哨子 57 聆听及转向哨子声 58 对哨子声的反应 轻微 无反应 手势手势 59 对手势的反应叫名字 招手 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 5 页 共 14 页 5 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 坐下 拿走积木 交回颜色笔 其他 杯子及果汁杯子及果汁 60 用杯子喝饮品 罐及喜爱的物体罐及喜爱的物体 61 示意求助 珠子 绳子及纺锤珠子 绳子及纺锤 62 对绳子的反应 无兴趣 怪异反应 63 用绳子串珠子 完成 粒 64 摆动串上珠子的绳子 65 拿走包绒铁丝上的珠粒完成 粒 66 使用纺锤串珠子完成 粒 67 协调地运用双手 68 将物体由一手交到另一手 识别自己识别自己 69 你是谁 儿童答案 70 你是男孩 还是女孩 儿童答案 书写簿书写簿 71 自发地涂鸦 72 表现出使用惯用手惯用手 73 仿画 垂直线 74 仿画 圆形 75 仿画 正方形 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 6 页 共 14 页 6 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 76 仿画 三角形 77 仿画 菱形 78 界内着色 79 沿线描画图形 圆形 正方形 三角形 菱形 字卡字卡 80 生字配对 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 81 说出生字 字卡 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 82 辨别生字 字卡 人 口 上 山 刀 天 火 手 田 书写簿书写簿 83 抄写字母 7 84 绘画一个完整的人形 85 写出名字 纸及剪刀纸及剪刀 86 用剪刀剪纸 5 件物品及布袋件物品及布袋 87 辨别及交出物品 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 88 触觉辨物 无视觉提 示 铅笔 球 积木 蜡笔 硬币 绒板及绒块绒板及绒块 89 用绒块拼出男孩 头发 脸 双眼 鼻子 口 身 脚 自由活动自由活动 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 7 页 共 14 页 7 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 90 单独玩耍 无兴趣 怪异行为 91 引发社会交往 被动 完全无反应 92 对测试员声音的反 应 小积木及盒子小积木及盒子 93 叠积木 8 第一次第二次 第三次 94 将积木放进盒中放入 块 95 数出 2 块及 7 块积 木 2 块 7 块 96 交出 2 块及 6 块积 木 2 块 6 块 杯子及积木杯子及积木 97 执行两步指令 把一个积木放进被子 然后把杯 子放在地上 积木 筹码及透明罐积木 筹码及透明罐 98 2 种物品分类 6 完成积木 块 筹码 块 99 将积木投入罐中投入 块 数字背诵数字背诵 100 重复数字 2 或 3 个数字 7 9 5 3 2 4 1 5 7 9 101 重复数字 2 或 3 个数字 102 重复数字 4 或 5 个数字 5 8 6 1 7 1 4 2 3 2 9 4 8 7 4 8 3 1 103 重复数字 4 或 5 个数字 唱数唱数 104 唱数1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 数字卡数字卡 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 8 页 共 14 页 8 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 105 认读数字 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 心算加减法心算加减法 106 解答第二人称的 数学问题 2 1 你有一个球 我再给你 2 个球 你一共有几个球呀 3 2 你有 2 支笔 我再给你 4 支笔 你一共有几支笔呀 6 3 你有 5 粒糖 你吃掉 2 粒 你 还有几粒呀 3 107 解答第三人称的 数学问题 2 1 小明有 5 个球 拿走 2 个 他 还有个球呀 2 大文有 2 支笔 妈妈再给他 4 支笔 他一共有几支笔呀 3 小珍有 2 块积木 爸爸再给她 一块 她一共有几块积木呀 3 只杯子及糖果只杯子及糖果 108 杯下寻物第一次 第二次 第三次 109 钳式抓物 物品功用图卡物品功用图卡 110 假装使用物品 5 哨子 球 鼓 钥匙 雨伞 手摇铃手摇铃 111 聆听及转向铃声 112 对铃声的反应 无反应 过分反应 手摇铃 响板及勺子 113 模仿使用发声物响板 手铃 勺子 形状色卡形状色卡 114 根据形状色卡或 形状做图卡分类 12 自行完成 部分示范 全部示范 颜色 形状完成 块 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 9 页 共 14 页 9 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 实物及图卡实物及图卡 115 实物配对图卡鞋子 杯子 勺子 牙刷 剪刀 梳子 铅笔 116 说出物品名称鞋子 杯子 勺子 牙刷 剪刀 梳子 铅笔 117 在要求下交出物品鞋子 杯子 勺子 牙刷 剪刀 梳子 铅笔 118 示范使用物品鞋子 杯子 勺子 牙刷 剪刀 梳子 铅笔 按钮按钮 119 开关按钮 测试用书测试用书 120 对图画书感兴趣 121 辨认图画 14 参见记录纸 122 说出图画名称 14 参见记录纸 重复声音 字词及句子重复声音 字词及句子 123 重复声音 2 练习 da da 1 m m m 2 ba ba 3 pa pa 4 la la 124 重复字词 2 街街 车车 拜拜 125 重复简单句子 2 1 宝宝看 2 我要饼干 3 他大声叫 126 重复复杂句子 2 1 宝宝要红色球 2 我这架飞机飞得高 3 小明要和孩子一起坐车 盒子 手偶 杯子 椅子及球盒子 手偶 杯子 椅子及球 128 对言语指令的反应 4 1 拍一拍盒子 2 摸一摸狗 3 站起来跳 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 10 页 共 14 页 10 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 4 把杯子放进盒子里 然后坐下 5 敲一下门 然后摸一下墙 模仿模仿 129 对他人模仿自己 的动作的反应 130 对他人模仿自己 声音的反应 指令指令 131 对简单指令的反 应 3 坐下 站起来 过来 抱我 放下手 开门 其他 儿童的语言运用儿童的语言运用 132 运用双词的句子 3 儿童的语句 1 2 3 133 运用 3 个或 3 个 以上的词语所组成的句 子 儿童的语句 134 运用较多的字词 2 儿童使用的词语 135 运用代词儿童使用的词语 测试用书测试用书 136 读出单字 3 球 狗 猫 房子 137 读出短句 1 138 叫少错误地朗读 139 阅读理解 2 1 小明有动物吗 狗 猫 2 小明和小猫 小狗一起玩吗 是 3 谁跳过小明的球 狗 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 11 页 共 14 页 11 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 140 阅读及遵从指令 拿起皮球 皮球放在桌子上 完成完成 篮篮 141 预想常规 挥手再见挥手再见 142 挥手再见 轻捏轻捏 143 对轻捏的反应 无反应 过分反应 行为观察行为观察 144 探索测试房间的环境 无兴趣 怪异行为 145 检视测试材料 无兴趣 怪异行为 146 目光接触 短暂 没有 147 视觉灵敏度 过分敏感 过分抗拒 148 听觉灵敏度 无反应 过分反应 149 对质感的兴趣 抗拒 怪异兴趣 150 对味觉的兴趣 正常 过分兴趣 151 对嗅觉的兴趣 正常 过分兴趣 152 情感 无变化 怪异反应 153 测试时的行为 混乱 怪异反应 154 向测试者求助 无 过分要求 155 恐惧的反应 无 过多 156 动作及动静 正常 怪异动作 157 观察测试者的存在 不观察 被动 158 与测试者合作 反复 过分反抗 A M S NA RMSL P E F IP F M G M E H C P C V 孤独症儿童评估表格 发展及行为量表 记录册 第 12 页 共 14 页 12 项 目儿童表现记录 行为 A M S 发展 P E F RMSLIP F M G M E H C P C V 159 专注力长短 短 极端反应 160 对干扰的忍耐力 接受 极端反应 161 语调 不适用 怪异 162 玩声音 不适用 过多 163 使用词汇 不适用 过多 164 说怪僻语与自创语 不适用 过多 165 延迟性鹦鹉式说话 不适用 过多 166 即时性鹦鹉式说话 不适用 过多 167 持续地自发地重复字或声音 不适用 过多 168 运用