心肌酶和肌钙蛋白临床意义ppt课件.ppt

心肌酶与心肌蛋白临床意义 1 一 心肌酶谱检测 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 乳酸脱氢酶 LDH 羟丁酸脱氢酶 HBDH 2 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 天门冬氨酸氨基转移酶 AST 又称谷草转氨酶 GOT AST广泛分布于人体的心 肝 脑 肾 胰腺和红细胞等组织中 对心肌损伤的敏感性低于CK 且特异性较差 目前已知GOT有两种同工酶 S GOT存在于细胞浆中 m GOT存在于线粒体中 正常血清中仅有S GOT 一般无m GOT 当心肌损伤 尤其心肌细胞发生坏死时 血清m GOT含量增高 若m GOT T GOT T GOT为血清中总的GOT值 0 25并除外其他组织病变时则提示已发生心肌细胞坏死 在AMI发生后6 12小时升高 24 48小时达峰值 持续5天或一周 但不具备组织特异性 而且敏感性不高 AST诊断AMI敏感性77 7 特异性53 3 故单纯AST升高不能诊断心肌损伤 而且分子较大 6 12h才升高 24h才达峰值 远不能满足尽早干预 恢复血液灌注的要求 当今医学界已不主张AST用于AMI诊断 3 肌酸激酶 CK CK也称肌酸磷酸肌酶 CPK 以骨骼肌 心肌含量最多 其次是脑组织和平滑肌 肝脏 胰腺和红细胞中含量很少 是由M和B两个亚基组成的二聚体CK有3种异构同工酶 即CK MM CK MB CK BB 骨骼肌中主要含CK MM 心肌中70 为CK MM 20 30 为CK MB 脑组织 胃肠 肺及泌尿生殖系统主要含CK BB 各个同工酶存在的分布表 4 组织CK MM CK MB CK BB 骨骼肌98 91 10 06脑02 797 3心脏78 7201 3胃4 3095 7小肠12880肾2 8097 2肝00100 5 肌酸激酶同工酶 CK MB CK MB主要分布在心肌内 在骨骼肌 脑等组织中也有少量 检测CK同工酶可以区分增高的CK究竟来源于哪种病变组织 正常人血清中CK几乎全是CK MM 约占94 96 以上 CK MB约在5 以下 若血清中CK MB明显增高则多提示心肌受累 CK MB在AMI发生后4 6小时即可升高 24小时达峰值 48 72小时恢复正常 CK半寿期10 12小时 CK MB的特异性和敏感性都高于总CK 故CK MB和CK总酶常同时测定 这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析 一般认为血清CK MB 6 即MB占CK总活性的6 以上 是心肌损伤的特异性指标 骨骼肌病变时CK MB虽可增高 但通常 5 用于较早期诊断AMI 也可以用于估计梗死范围大小或再梗死 CK升高的程度与梗死的面积成正比 而且CK MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功 6 CK MB与CK比值在诊断中的意义 1 CK MB免疫抑制法的正常值0 30U L CK比浊法正常值20 200U L 2 如CK MB CK比值在6 25 CK MB增高考虑心肌受损可能性大 3 如CK MB CK比值 6 CK MB增高考虑骨骼肌损伤引起 4 如CK MB CK比值 25 CK MB增高很可能是是CK BB异常增高导致CK MB推算出错 此时应考虑肿瘤或脑部疾病引起 也可能是实验室干扰引起 如血脂过高引起比浊法不准确或巨CK血症M亚基不能完全被封闭引起 巨CK1 即CK与免疫球蛋白形成的复合物 通常是CK BB与IgG形成的复合物 相关疾病 常出现在50岁以上的女性 有较高的死亡率 多与肌炎 心血管疾病有关 如干燥综合症 进行性肌萎缩 急性药物中毒 风心伴心衰等 巨CK2 一种低聚的线粒体CK 又被称为CK Mt 相关疾病 常见于患恶性肿瘤或肝病的成人以及心肌病儿童 与恶性肿瘤密切相关 如肺癌伴肝转移 原发性肝癌等 这样的病例95 是O型或B型血的癌症患者 原因是部分癌症病人免疫系统混乱 其中的一些免疫球蛋白充当的辅酶的作用 7 引起CKCK MB增高的其他原因 1 药物原因他汀是最常见的引起CK MB升高的药物 主要与他汀肌溶解有关 故CK升高水平更为明显 除此之外 某些麻醉药 镇静催眠类药物 乙醇 秋水仙碱等药物均可引起CK和CK MB增高 2 运动影响一般生化检查要求检查者前两天尽可能避免剧烈的运动和锻炼 尤其平常比较少参加锻炼的检查者 即便检查前不很剧烈的活动也可能会引起CK明显升高同时伴有CK MB不同程度的增高 3 发热发热尤其是高热可以引起肌肉损伤 所以对于感染发热的病人如果CK轻度升高并不用特别处理 8 4 手术或挤压创伤手术或挤压创伤导致肌肉损伤 有时手术后1 2个月CK仍然会不同程度增高 这种病人如果因其它原因再次入院 如没有仔细询问患者近期手术史 往往会因不清楚CK或CK MB增高的原因而进行很多不必要的检查 5 年龄因素14岁以下儿童的CK MB无论是绝对活性或相对活性 一般要比成人高出2 3倍 由于不同年龄人群的CK MB正常值范围不同 所以对怀疑有心肌炎的儿童 建议以肌钙蛋白作为主要血清学参考指标 另外 妊娠3个月左右的患者 CK和CK MB也明显高于正常人 6 其它系统疾病肿瘤 脑部疾病 甲状腺功能减退 多发性肌炎 横纹肌溶解症 低钾血症等病变也会引起CK和CK MB增高 其中肿瘤 脑部疾病可引起CK BB增高 但由于CK BB不直接检测 这部分数值被计算入CK MB而导致其假性增高 9 乳酸脱氢酶 LDH 测定乳酸脱氢酶 LDH 主要存在于心肌 骨骼肌 肾脏 其次存在于肝 脾 胰 肺 肿瘤组织 红细胞 当上述组织损伤时 它可进入血液 使血中LDH水平升高 由于LDH几乎存在于人体各组织中 所以对诊断有较高的灵敏度 但特异性差 10 LDH有5种不同的同工酶LDH1 5 LDH增高主要见于急性心肌梗塞 在诊断急性心肌梗塞时 LDH水平的升高常于发作后6 10小时 2 3天达高峰 1 2周恢复正常 如果连续测定LDH 对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值 故临床上常作为CK MB的补充检测 急性心肌梗死发作早期 血清中LD1和LD2活性均增高 但LD1增高更早 更显著 导致LD1 LD2比值升高 因而LD1 LD2 1作为诊断心肌梗塞的特异性指标 11 12 a 羟丁酸脱氢酶 HBDH 临床上还常选用HBDH作为急性心肌梗死诊断指标 由于乳酸脱氢酶H亚单位和a 羟丁酸脱氢酶有较高亲和力 含H亚单位的LD同工酶可催化a 羟丁酸脱氢 所以a 羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶 主要LD1和LD2 活性 13 二 心肌蛋白检测 肌红蛋白 MYO 肌钙蛋白 CTn 14 肌红蛋白 MYO Mb是一种氧结合蛋白 广泛存在于骨骼肌 心肌和平滑肌 约占肌肉中所有蛋白的2 Mb分子量小 且位于细胞质内 故出现较早 到目前为止 Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物之一 当AMI病人发作后 细胞质中的Mb释放入血 2小时即升高 6 9小时达峰值 24 36小时恢复至正常水平 Mb的阴性预测价值为100 在胸痛发作2 12小时内 如Mb阴性可排除AMI 而且Mb消除很快 因而还是判断再梗死的良好指标 15 升高还可见于缺血性心肌病 心绞痛 心肌损伤 心源性休克 出血性休克 肌营养不良症 多发性肌炎与皮肌炎 进行性肌萎缩 甲状腺功能减退 药物所致肌病等 在肾功能不全 烧伤 乙醇中毒 糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高 由此可见 MYO特异性差 16 肌钙蛋白 CTn cTn是一种位于骨骼肌和心肌纤维中的蛋白家族 肌钙蛋白有三种不同类型 肌钙蛋白C TnC 肌钙蛋白T TnT 和肌钙蛋白I TnI TnI和TnT只存在于心肌内 正常情况下 血中肌钙蛋白TnI和TnT含量非常少 当心肌细胞损伤时 心肌肌钙蛋白I和T被释放到血循环中 如果出现大面积损伤 血中会出现高浓度的心肌肌钙蛋白I和T 除了心肌 其他部位的肌肉损伤基本不表达肌钙蛋白I和T 这就决定了其指示心肌损伤的特异性 所以cTnT和cTnI检测可作为心肌损伤的重要生物学检验指标 随着检测方法的改进 其检测阈值不断降低 敏感性也得到了保障 目前已经有高敏心肌肌钙蛋白 hs cTn 检测 可以检出非常微小的心肌损伤 具有高敏感性和高特异性 为众多指南所推荐 17 心梗 MI 是如何诊断的 在过去 心梗 MI 的诊断 依据WHO的标准 满足如下3个条件中的2个 即被诊断为心梗 MI 临床病史ECG上的提示酶的升高 肌钙蛋白的出现 取代了心肌酶CKMB 传统肌钙蛋白测试的cut off值 是根据WHO定义设置的 值相对较高 例如 第四代cTnT诊断心梗的cut off为100ng L 0 1ng mL 18 心肌梗死的全球通用定义第三版 2012 ESC ACCF AHA WHF工作组 心肌梗死标准 在于心肌缺血的临床情况下 符合任何一条标准即可判断为心肌梗死 检测到心脏的生物标记 最好是肌钙蛋白 上升或下降 并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之一 心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的心电图变化 ST T段改变 或新发生的LBBB心电图出现新的病理性Q波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓 ThygesenKetal Circ2012 126 2020 35 19 按照2012年全球急性心肌梗死统一定义的提法 cTnT和cTnI检测超过正常参考值上限的第99百分位值即界定为异常 需要注意的是 刚接受PCI的患者术后如果再梗死 诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的5倍 刚接受CABG后再梗死 诊断标准是超过正常参考值上限第99百分位数值的10倍 与2007版有所不同 没有提及乳酸脱氢酶 仅仅指出CK MB和cTn可以作为心机梗死诊断的生物标记物 20 超敏肌钙蛋白 经过检测方法及试剂的不断改进 高敏肌钙蛋白 hs cTn 检测在2000年问世并凭借更加优越的灵敏度和特异性在临床上得到广泛认可 2012年欧洲心脏病学会 ESC 年会发布的 心肌梗死的全球通用定义 第三版中推荐hs cTn作为首选心肌标志物 并充分肯定了hs cTn对AMI诊断及鉴别的重要性 目前 国际上还没有hs cTn检测方法的统一标准 国际临床化学和实验室医学联盟 IFCC 确认的被普遍接受的标准为 第99百分位值处的变异系数 cv 值 10 其次 健康人群中 低于第99百分位值的检出率要超过50 最佳状态 95 目前 有5种hs cTnl及1个hs cTnT试剂能满足上述标准 但只有Roche的hs cTnT检测在全球范围内使用 美国除外 目前为止FDA未批准 其他几种hs cTnl试剂在2014年会陆续在国内注册批准而投入临床应用 最后 单位统一 单位统一才能避免混乱 建议采用 ng L或pg ml 替代目前常用的mg ml或ug L 21 制作工艺不断进步 肌钙蛋白检测水平不断提高 22 2011年 欧洲心脏病学会 ESC 非ST段抬高型急性冠脉综合征 NSTE ACS 患者管理指南 首次推荐通过高敏肌钙蛋白检测对NSTE ASC患者进行筛查与诊断 提出0小时 3小时分诊流程 23 2011 2015ESC指南推荐使用0h 3hhs cTn算法进行早期诊断 24 2014年高敏肌钙蛋白应用中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 中华内科杂志 2015 10 54 899 904 25 2015年ESC指南保留了2011版推荐的0小时 3小时hs cTn快速诊断NSTEMI流程 同时基于最新临床研究 新增了0小时 1小时hs cTn水平快速诊断 排除NSTEMI的诊断流程 I级B类推荐 hs cTn的0小时 3小时和0小时 1小时快速分诊算法被以相同的证据级别推荐 I类推荐 B级证据 如下分诊流程图所示 对疑似NSTEMI患者 在发病1小时内进行hs cTn检测 并观察0 1小时内结果变化 26 2015年ESC0小时 1小时hs cTn快速诊断NSTEMI流程 初次hs cTnT低于12ng L且1小时后复查值波动小于3ng L 患者可排除心梗 若波动范围在3 5ng L之间 不能排除心梗 继续观察 若波动范围超过5ng L或第一次检查即超过52ng L 需考虑心梗 进入冠心病重症监护室 CCU 实施冠脉血管造影术 对其他患者采取进一步留院观察 27 2015年ESC指南指南强调了高敏肌钙蛋白 hs cTn 在NSTE ACS诊断中的价值 28 2016中国NSTE ACS指南 cTn是NSTE ACS最敏感和最特异的生物标志物 也是诊断和危险分层的重要依据之一 cTn增高或增高后降低 并至少有1次数值超过正常上限 提示心肌损伤坏死 与标准cTn检测相比 hs cTn检测对于急性心肌梗死有较高的预测价值 可减少 肌钙蛋白盲区 时间 更早地检测急性心肌梗死 hs cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标 hs cTn水平越高 心肌梗死的可能性越大 29 2016中国NSTE ACS指南推荐hs cTn0h 3h快速诊断和排除流程 30 2016中国NSTE ACS指南建议 作为替代 可在0和1h实施hs cTn快速诊断和排除方案 早期hs cTn的绝对变化值在1h内可替代随后的3或6h的绝对变化值的意义 作为一种替代 建议在0和1h实施快速诊断和排除方案 如果前两次hs cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS 应在3 6h后复查 I B 31 0 1h快速诊断和排除诊