医疗机构校验申请书(2016)

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申请单位 章 法定代表人 章 主要负责人 登记号 医疗机构代码 申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会制 填填 表表 说说 明明 1 此表 此表为为医医疗疗机构向登机构向登记记机关申机关申请请 医医疗疗机构校机构校验验 专专用 用 2 医 医疗疗机构代机构代码码按照按照卫统发卫统发 1991 第 第6号文件号文件 卫卫生生单单位名称代位名称代码码 及数据及数据库库管理管理办办法 法 暂暂行 行 和和补补充充规规定的有关定的有关规规定填写 定填写 3 附表 附表14 2隶属关系 在后面的括号中填写隶属关系 在后面的括号中填写应选项应选项目的号目的号码码 只能填一个 只能填一个 4 附表 附表14 2所有制形式 在后面的括号中填写所有制形式 在后面的括号中填写应选项应选项目的号目的号码码 只能填一个 只能填一个 5 附表 附表14 2服服务对务对象 填写要求同象 填写要求同4 6 附表 附表14 2法定代表人 医法定代表人 医疗疗机构机构拥拥有法人地位者 只填写其法定代表人姓名有法人地位者 只填写其法定代表人姓名 医 医疗疗机构若无机构若无 法人地位 法人地位 则则填写具有法人地位的主管填写具有法人地位的主管单单位的法定代表人姓名及本位的法定代表人姓名及本 机构主要机构主要负责负责人情况 人情况 7 附表 附表14 3在在诊疗诊疗科目代科目代码码前的口内用划前的口内用划 方式填方式填报报 8 附表 附表14 3医医疗疗机构凡在某一机构凡在某一级级科目下科目下设设置二置二级级学科 学科 专业组专业组 的 的 应应填填报报到到 所列二所列二级级科目 科目 为为划分二划分二级级学科的 学科的 专业组专业组 指天 指天报报到一到一级诊疗级诊疗科目 在某科目下科目 在某科目下 只开展只开展门诊门诊服服务务的 的 应应在在备备注注 栏栏注明注明 门诊门诊 字字样样 9 附表 附表14 3只开展只开展专专科病科病诊疗诊疗的机构 的机构 应应填填报专报专科病科病诊疗诊疗所属的科目 并在所属的科目 并在 备备注注栏栏注明注明专专科病科病 名称 如名称 如颈颈椎病椎病专专科科诊疗诊疗机构填写机构填写 骨科骨科 并于并于备备注注栏栏注明注明 颈颈椎病椎病 专专科科 10 附表 附表14 4在每在每项项空格中填写相空格中填写相应项应项目的人数 目的人数 11 附表 附表14 4 1 职职工工总总数 按支付工数 按支付工资资的的职职工 固定工 合同工 工 固定工 合同工 统计统计 包括医院等 包括医院等 卫卫生机构生机构 中的幼儿园 托儿所 中的幼儿园 托儿所 药药厂等附属机构的厂等附属机构的职职工 不包括工 不包括临时临时工 工 计计划划 外用工 离 退休人外用工 离 退休人员员 也不 也不 包括独立核算 自包括独立核算 自负负盈盈亏亏的服的服务务公司的公司的职职工 工 职职工工总总数数 应为应为 卫卫 生技生技术术人人员员数数 其他技其他技术术人人 员员数数 和和 行政后勤人行政后勤人员员数数 之和 之和 12 附表 附表14 4 1人人员员分分类类 医 医疗疗机构的人机构的人员员按按现现任任职务职务划分 通划分 通过过考核及晋升 技考核及晋升 技 术职术职称与称与职务职务 应应一致 如有不一致的情况一致 如有不一致的情况应应以以职务为职务为准 不按所学的准 不按所学的专业专业划分 划分 医医疗疗机构的机构的负责负责人和主要从事人和主要从事 管理工作的管理工作的卫卫生技生技术术人人员计员计入入 行政后勤人行政后勤人员员 中 中 13 附表 附表14 4 1第一行第一行卫卫生技生技术术人人员员数数应为应为 中医医生中医医生 中中药药人人员员 西西药药人人员员 检验检验人人员员 护护理人理人员员 放射技放射技术术人人员员 口腔技口腔技术术人人员员 及 及 其他其他卫卫技人技人员员 之和 附表之和 附表14 4 1第一行第一行 其他技其他技术术人人员员 与与 行政后勤人行政后勤人员员 之和之和应应大于等于附表大于等于附表14 4 2 管理人管理人员员 工程技工程技术术人人员员 财务财务人人员员 及 及 其他人其他人员员 之和 之和 14 附表 附表 14 4 1具有医具有医疗疗 教学或科研多 教学或科研多职职称的称的卫卫生技生技术术人人员还应员还应填写填写 研究人研究人员员 教教 学学 人人员员 中相中相应项应项目 目 其他中医其他中医 指尚未指尚未评评定技定技术职术职称的中医 称的中医 其他初其他初级卫级卫生技生技术术人人员员 包括防包括防 疫疫员员 检检疫疫员员 消毒 消毒员员 牙科技 牙科技术员术员 理 理疗疗 放射 放射线线技技术员术员 营营养养员员 妇妇幼保健幼保健员员 接生 接生员员等初等初级级 卫卫生技生技术术人人员员和中医学徒 和中医学徒 15 附表附表 14 4 2管理人管理人员员 医 医疗疗机构的机构的负责负责人和人和职职能科室的各能科室的各级级管理人管理人员员按按职职称称 分分类计类计入入 管理管理 人人员员 的各的各项项中 中 财财会人会人员员除外 除外 16 附表附表14 4其他人其他人员员 指原在大 指原在大专专院校 中院校 中专专学学过过数学 物理 化学等非数学 物理 化学等非卫卫生生 专业专业 现现从事科从事科 研 教学 医研 教学 医疗疗器械修配 器械修配 卫卫生宣生宣传传等技等技术术工作人工作人员员 不包括原学 不包括原学这这 些些专业专业 现现从事管理工作的人从事管理工作的人 员员 17 附表附表 14 4 康复治康复治疗疗人人员员指从事运指从事运动动治治疗疗 作 作业业治治疗疗 言 言语语治治疗疗 物理因子治 物理因子治 疗疗和和传统传统康复康复 治治疗疗的人的人员员 18 附表附表 14 5 普通普通设备设备按医按医疗疗机构基本机构基本标标准中的医准中的医疗设备标疗设备标准逐准逐项项填写 填写 19 附表附表 14 6 凡是在凡是在1994年年9月月1日以前开日以前开业业的医的医疗疗机构要填写此机构要填写此项项 在在1994年年9 月月1日日 以后申以后申请请新开新开业业的医的医疗疗机构可不填写 机构可不填写 附表14 1 2 20 附表14 6出院人数 指所有住院后出院的人数 包括正常分娩及未产出院的 产妇 住院经 检查无病出院 未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常 出院等非病人数 21 附表14 6平均开放病床数 以及实际开放总床日数 被本年日历日数 365天或366天 除 所得的商数 22 附表14 6 实际占用的总床日数 指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数 即每日夜 晚12点钟的住院人数 的总和 包括实际占用的临时床在内 病人入 院后于当晚l2点钟以前死亡或 因故出院的病人 亦应作为 实际占用总床日数 一天进行统计 同 时亦应统计 出元者占用总床 日数 一天 入院及出院人数各一人 23 附表14 6实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总 和 不论 该床 是否被病人占用 都应计算在内 包括因故 如消毒 小修理等 暂时停用的病床 不包括因医院病 房扩建 大修理或粉刷而停用的病床 以及临时增设的病床 24 附表l4 6出院者占用总床日数 指出院者 包括正常分娩 未产出院 住院 检查无病出院 未 治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者 住院日 数的总和 25 附表14 6出院者平均住院日计算公式 出院者占用总床日数 出 院 人 数 26 附表14 6床位周转次数计算公式 出院人数 平均开放病床数 27 附表14 6床位使用率计算公式 实际占用总床日数 实际开放总床日数 28 附表14 6平均每一门诊诊疗人次医疗费 元 计算公式 上一年全年门诊医疗费用总数 元 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括 挂号费 药费 检查治疗费等门诊收入 29 附表14 6平均每一出院者住院医疗费 元 计算公式 上一年全年出院者住院医疗费用总数 元 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括 床位费 药费 手术费 检查费等费用 30 附表14 6出院者平均每天住院医疗费 元 计算公式 平均每一出院者住院医疗费 元 住院者平均住院日 医医 疗疗 机机 构构 简简 况况 医医疗疗机构名称机构名称 开开业业日期日期 年年 月月 登登记记号 医号 医疗疗机构代机构代码码 所有制形式所有制形式 1 国 国营营 2 集体 集体 3 私人 私人 4 中外合 中外合资资合作合作 5 其他 其他 6 股份制 股份制 7 股份合作制 股份合作制 隶属关系隶属关系 1 中央属 中央属 2 省 自治区 直 省 自治区 直辖辖市属市属 3 直 直辖辖市区 省市区 省辖辖区 地区 盟 属区 地区 盟 属 4 省 省辖辖市区 地市区 地辖辖市区 地市区 地辖辖市属 市属 5 县县 旗 属 旗 属 6 街道 街道办办事事处处属属 7 乡乡 镇镇 属 属 8 村属 村属 9 其他 其他 主管主管单单位名称位名称 服服务对务对象象 1 社会 社会 2 内部 内部 3 境外人 境外人员员 4 社会 境外人 社会 境外人员员 医医疗疗机构地址机构地址 电电 话话 传传 真真 邮邮政政编码编码 姓名姓名 性性别别 男男 女女 姓名姓名 性性别别 男男 女女 法法 主主 定定 要要 出生年月出生年月 专业专业 出生年月出生年月 专业专业 代代 负负 表表 责责 职务职务 职职称称 职务职务 职职称称 人人 人人 最高学最高学历历 最高学最高学历历 占地占地 建筑建筑 建筑面建筑面积积中中 平方米平方米 平方米平方米 平方米平方米 面面积积 面面积积 业务业务用房面用房面积积 资资金金总计总计 万元万元 固定固定资资金金 万元万元 流流动资动资金金 万元万元 服服务务方式方式 门诊门诊 急急诊诊 住院住院 家庭病床家庭病床 巡巡诊诊 其他其他 床位数床位数 牙科牙科诊诊椅数椅数 备备注注 诊疗诊疗机构机构诊疗诊疗科目申科目申报报表表 请请在口中划在口中划 代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注 代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注 口口01 预预防保健科防保健科 口口06 妇妇女保健科女保健科 口口06 01青春期保健青春期保健专业专业 口口02 全科医全科医疗疗科科 口口06 02围产围产期保健期保健专业专业 口口06 03更年期保健更年期保健专业专业 口口03 内科 内科 口口06 04妇妇女心理女心理卫卫生生专业专业 口口03 01呼吸内科呼吸内科专业专业 口口06 05妇妇女女营营养养专业专业 口口03 02消化内科消化内科专业专业 口口03 03神神经经内科内科专业专业 口口03 04心血管内科心血管内科专业专业 口口07 儿科 儿科 口口03 05血液内科血液内科专业专业 口口07 01新生儿新生儿专业专业 口口03 06肾肾病学病学专业专业 口口07 02小儿小儿传传染病染病专业专业 口口03 07内分泌内分泌专业专业 口口07 03小儿消化小儿消化专业专业 口口03 08免疫学免疫学专业专业 口口07 04小儿呼吸小儿呼吸专业专业 口口03 09变态变态反反应专业应专业 口口07 05小儿心小儿心脏脏病病专业专业 口口03 10老年病老年病专业专业 口口 07 06小儿小儿肾肾病病专业专业 口口03 11 重症重症监护监护 内科 内科 口口07 07小儿血液病小儿血液病专业专业 口口03 12其他其他 口口07 08小儿神小儿神经经病学病学专业专业 口口04 外科 外科 口口07 09小儿内分泌小儿内分泌专业专业 口口04 01普通外科普通外科专业专业 口口07 10小儿小儿遗传遗传病病专业专业口口 口口04 02神神经经外科外科专业专业 口口07 11 小儿免疫小儿免疫专业专业口口 口口04 03骨科骨科专业专业 口口07 12 其他其他 口口04 04泌尿外科泌尿外科专业专业 口口04 05胸外科胸外科专业专业 口口08 小儿外科 小儿外科 口口04 06心心脏脏大血管外科大血管外科专业专业 口口08 01小儿普通外科小儿普通外科专业专业 口口04 07烧伤烧伤科科专业专业 口口08 02小儿骨科小儿骨科专业专业 口口04 08整形外科整形外科专业专业 口口08 03小儿泌尿外科小儿泌尿外科专业专业 口口04 09重症重症监护监护 外科 外科 口口08 04小儿胸外科小儿胸外科专业专业 口口08 05小儿神小儿神经经外科外科专业专业 口口08 06其他其他 口口05 妇产妇产科科 口口05 01妇妇科科专业专业 口口05 02产产科科专业专业 口口09 儿童保健科 儿童保健科 口口05 03计计划生育划生育专业专业 口口09 01儿童生儿童生长发长发育育专业专业 口口05 04优优生学生学专业专业 口口09 02儿童儿童营营养养专业专业 口口05 05生殖健康与不孕症生殖健康与不孕症专业专业 口口09 03儿童心理儿童心理卫卫生生专业专业 口口05 06其他其他 口口09 04儿童五官保健儿童五官保健专业专业 诊疗诊疗机构机构诊疗诊疗科目申科目申报报表表 附表附表5 3 2 请请在口中划在口中划 代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注 代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注 口口09 05儿童康复儿童康复专业专业 口口16 传传染科染科 口口09 06其他其他 口口16 01肠肠道道传传染病染病专业专业 口口16 02呼吸道呼吸道传传染病染病专业专业 口口10 眼科 眼科 口口16 03肝炎肝炎专业专业 口口16 04虫媒虫媒传传染病染病专业专业 口口11 耳鼻咽喉科 耳鼻咽喉科 口口16 05动动物源性物源性传传染病染病专业专业 口口16 06蠕虫病蠕虫病专业专业 口口11 01耳科耳科专业专业 口口16 07其他其他 口口11 02鼻科鼻科专业专业 口口11 03咽喉科咽喉科专业专业 口口11 04 其他其他 口口17 结结核病科核病科 口口12 口腔科 口腔科 18 地方病科 地方病科 口口 口口12 01口腔内科口腔内科专业专业 口口12 02口腔口腔颌颌面外科面外科专业专业 口口19 肿肿瘤科瘤科 口口12 03正畸正畸专业专业 口口12 04口腔修复口腔修复专业专业 口口20 急 急诊诊医学科医学科 口口12 05口腔口腔预预防保健防保健专业专业 口口12 06其他其他 口口21 康复医学科 康复医学科 口口13 皮肤科 皮肤科 口口13 01 皮肤病皮肤病专业专业 22 运 运动动医学科医学科 口口 口口13 02性性传传播疾病播疾病专业专业 口口13 03其他其他 口口23 职业职业病科病科 口口23 01职业职业中毒中毒专业专业 口口14 医医疗疗美容科美容科 23 02尘尘肺肺专业专业 口口 口口14 01美容外科美容外科 口口23 03放射病放射病专业专业 口口14 02美容牙科美容牙科 口口23 04物理因素物理因素损伤专业损伤专业 口口14 03美容皮肤科美容皮肤科 口口23 05职业职业健康健康监护专业监护专业 口口14 04美容中医科美容中医科 口口23 06其他其他 口口15 精神科精神科 口口15 01精神病精神病专业专业 口口15 02精神精神卫卫生生专业专业 口口24 临终临终关关怀怀科科 口口15 03药药物依物依赖专业赖专业 口口15 04精神康复精神康复专业专业 口口25 特种医学与 特种医学与军军事医学科事医学科 口口15 05社区防治社区防治专业专业 口口15 06临临床心理床心理专业专业 口口26 麻醉科 麻醉科 口口15 07司法精神司法精神专业专业 口口27 疼痛科 疼痛科 口口15 08其他其他 口口28 重症医学科 重症医学科 诊疗诊疗机构机构诊疗诊疗科目申科目申报报表表 请请在口中划在口中划 代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注 代代码码 诊疗诊疗科目科目 备备注注 口口30 医学 医学检验检验科科 口口50 04儿科儿科专业专业 口口30 01临临床体液 血液床体液 血液专业专业 口口50 05皮肤科皮肤科专业专业 口口30 02临临床微生物学床微生物学专业专业 口口50 06眼科眼科专业专业 口口30 03临临床生化床生化检验专业检验专业 口口50 07耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科专业专业 口口30 04临临床免疫 血清学床免疫 血清学专业专业 口口50 08口腔科口腔科专业专业 口口50 09 肿肿瘤科瘤科专业专业 口口50 10骨骨伤伤科科专业专业 口口31 病理科 病理科 口口50 11肛肛肠肠科科专业专业 口口50 12老年病科老年病科专业专业 口口32 医学影像科 医学影像科 口口50 13针针炙科炙科专业专业 口口32 01 X线诊线诊断断专业专业 口口50 14推拿科推拿科专业专业 口口32 02 CT诊诊断断专业专业 口口50 15康复医学康复医学专业专业 口口32 03磁共振成像磁共振成像诊诊断断专业专业 口口50 16急急诊诊科科专业专业 口口32 04核医学核医学专业专业 口口50 17预预防保健科防保健科专业专业 口口32 05超声超声诊诊断断专业专业 口口32 06 心心电诊电诊断断专业专业 口口32 07脑电脑电及及脑脑血流血流图诊图诊断断专业专业 口口51 民族医学科 民族医学科 口口32 08神神经经肌肉肌肉电图专业电图专业 口口51 01维维吾吾尔尔医学医学 口口32 09 介入放射学介入放射学专业专业 口口51 02藏医学藏医学 口口32 10 放射治放射治疗专业疗专业 口口51 03蒙医学蒙医学 口口32 11其他其他 口口51 04彝医学彝医学 口口51 05傣医学傣医学 口口51 06其他其他 口口50 中医科 中医科 口口50 01 内科内科专业专业 口口52 中西医中西医结结合科合科 口口50 02外科外科专业专业 口口61 重症重症监护监护室室 口口50 03 妇产妇产科科专业专业 口口99 管理科室管理科室 口口99 01 感染 管理 科感染 管理 科 无无编码编码已核定 以及特殊医已核定 以及特殊医疗疗技技术项术项目 目 人人 员员 情情 况 一 况 一 其中其中卫卫生生 其他技其他技术术 行政后勤行政后勤 职职工工总总数 数 技技术术人人员员数 数 人人员员数 数 人人员员数 数 主任中医主任中医师师 副主任中医副主任中医师师 主治中医主治中医师师 住院中医住院中医师师 助理医助理医师师 中医中医 医生医生 主任西医主任西医师师 副主任西医副主任西医师师 主治西医主治西医师师 住院西医住院西医师师 助理医助理医师师 西医西医 医生医生 主任中主任中药师药师 副主任中副主任中药师药师 主管中主管中药师药师 中中药剂师药剂师 中中药剂药剂士士 中中药药 人人员员 主任西主任西药师药师 副主任西副主任西药师药师 主管西主管西药师药师 西西药剂师药剂师 西西药剂药剂士士 西西药药 人人员员 主任主任检验师检验师 副主任副主任检验师检验师 主管主管检验师检验师 检验师检验师 检验检验士士 检验检验 人人员员 护护理理 主任主任护师护师 护护士士 护护理理员员 副主任副主任护师护师 主管主管护师护师 护师护师 人人员员 技士技士 副主任技副主任技师师 主管技主管技师师 技技师师 放射技放射技 主任技主任技师师 术术人人员员 技士技士 副主任技副主任技师师 主管技主管技师师 技技师师 口腔技口腔技 主任技主任技师师 术术人人员员 其中 其中 其中 其中 营营养养 其他技其他技师师 助助产产士士 其他技士其他技士 中西医中西医结结合医合医师师 营营养士养士 师师 其他其他卫卫技技 人人员员 其他初其他初级级 其中 其中 一技之一技之长长 其他中医其他中医 卫卫技人技人员员 中医学徒中医学徒 实习实习研究研究员员 副研究副研究员员 研究研究 研究研究员员 助理研究助理研究员员 人人员员 副教授副教授 讲师讲师 助教助教 教学教学 教授教授 人人员员 人人 员员 情情 况 二 况 二 主任中医主任中医师师 副主任中医副主任中医师师 主治中医主治中医师师 中医中医师师 助理医助理医师师 主任西医主任西医师师 副主任西医副主任西医师师 主治西医主治西医师师 西医西医师师 助理医助理医师师 中中药药士士 主任中主任中药师药师 副主任中副主任中药师药师 主管中主管中药师药师 中中药师药师 管管 西西药药士士 主任西主任西药师药师 副主任西副主任西药师药师 主管西主管西药师药师 西西药师药师 理理 护护士士 主任主任护师护师 副主任副主任护师护师 主管主管护师护师 护师护师 人人 技士技士 副主任技副主任技师师 主管技主管技师师 技技师师 主任技主任技师师 员员 初初级级 其中 高其中 高级级 中中级级 其他技其他技术术人人员员 无无职职称人称人员员 工程工程 工程工程师师 技技术员术员 高高级级工程工程师师 助理工程助理工程师师 技技术术 人人员员 会会计师计师 助理会助理会计师计师 会会计员计员 财财会会 高高级级会会计师计师 人人员员 中中级职级职称 称 其他其他 高高级职级职称 称 康复治康复治疗疗 人人员员 工人 工人 人人 员员 村村卫卫生生员员 乡乡村医生村医生 仪仪 器器 设设 备备 情情 况况 名名 称称 数量数量 名名 称称 数量数量 1 伽伽玛玛刀刀 12 腹腔腹腔镜镜 手手术术用用 2 核磁共振成像核磁共振成像仪仪 MRI 13 碎石机碎石机 大大 14 彩色多普勒成像彩色多普勒成像仪仪 3 全身全身CT 型型 15 自自动动生化分析生化分析仪仪 10万万 4 头头部部CT 元以上元以上 仪仪 5 钴钴一一60治治疗疗机机 16 血液透析机血液透析机 器器 6 加速器加速器 17 环环氧乙氧乙烷烷消毒消毒设备设备 设设 18 PET 7 500mA X光机光机 备备 19 X刀刀 8 800mA X光机光机 9 100mA以上以上X光机光机 20 超高速 超高速CT UFCT 10 r一照相机一照相机 21 眼科准分子激光治 眼科准分子激光治疗疗 仪仪 11 体外循体外循环环机机 普普 通通 设设 备备 注 普通注 普通设备栏设备栏如不如不够够 请请自行另附自行另附页页 普通设备名称 数量 普通设备名称 数量 上一年度上一年度业务业务工作概况工作概况 门诊诊疗 急诊诊疗 平均开放 实际占用 实际开放 入院人次 出院人数 人次 人次 床位数 总床日数 总床日数 服 务 出院者占用床位周转 出院