福建省高血压、糖尿病社区综合防治技术方案

8 福建省高血压 糖尿病社区综合防治技术方 案 试行 随着社会经济的快速发展 居民生活方式的明显变化 高 血压 糖尿病等严重危害居民健康的主要慢病 已经给家庭和 社会造成沉重的经济负担 成为突出的公共卫生问题 为了进 一步加强社区高血压 糖尿病的预防控制工作 规范其运作程 序与防治方法 特制定本技术方案 一 目的 一 以社区卫生服务为平台 着眼于群体防治 从个体服 务入手 采取有针对性 个体化的一般人群健康教育 高危人群 行为干预 个体患者规范治疗管理方法 提高我省社区高血压 糖尿病防治水平 二 落实以社区为基础的健康管理和疾病管理两大技术措 施 以控制危险因素和慢病管理为目标 为社区居民提供连续 的 相互衔接的公共卫生服务和基本医疗服务 三 强化社区卫生服务人员高血压 糖尿病中西医防治理 论知识和操作技能 规范高血压 糖尿病防治行为 探索我省慢 病社区综合防治模式 二 组织机构与职责 9 一 卫生行政部门 领导 组织和协调防治工作 将社区高血压 糖尿病防治工 作纳入社区卫生服务机构公共卫生服务项目考核评价内容 负 责组织督导 考核及效果评估 同时为社区 两病 的防治工作提 供相关政策和经费支持 二 疾病预防控制机构 在卫生行政部门组织领导下 制定辖区的社区高血压 糖 尿病防治技术实施方案 指导辖区内的社区高血压 糖尿病中 西医防治工作 对辖区各级专业人员进行业务培训和技术指导 提供适宜的防治方法和技术 收集 整理 分析辖区高血压 糖尿病中西医防治资料 并 对防治工作进行质量控制 考核及效果评估 掌握社区高血压 糖尿病及相关疾病 危险因素分布情况及流行变化趋势 收集 整理 分析有关信息 研究防治策略 为制定相关政策提供依据 三 社区卫生服务机构 制定防治工作计划 组织实施高血压 糖尿病中西医防治 技术方案 对本社区高血压 糖尿病防治工作进行质量控制及 效果评价 建立居民健康档案 收集并及时更新高血压 糖尿病患者 相关信息 建立高血压 糖尿病患者管理信息库 对高血压 糖 尿病患者实施分级分类分层管理 10 开展社区人群健康教育 为社区人群提供控制高血压 糖 尿病危险因素的中西医知识技能 改善行为危险因素暴露情况 建立高血压 糖尿病高危人群档案 针对其危险因素进行个体 化的健康指导与干预 减少或延缓高血压 糖尿病及其并发症 的发生 四 综合性医院 建立规范的高血压 糖尿病示范门诊 承担高血压 糖尿病 的确诊工作 并为确诊的高血压 糖尿病患者制定个体化的中 西医治疗方案 为社区卫生服务机构提供技术支持 与社区卫生 服务机构实现病人的双向转诊 参与患者管理 三 防治内容与方法 一 收集人群健康信息 1 以社区高血压 糖尿病现患人群和高危人群为重点对象 收集信息 并建立健康档案 可参考高危人群和慢病患者筛查 信息表 附件 1 条件许可的社区可逐步扩大到全人群 并努力 实现电子健康档案管理 2 收集的主要信息应包括个人基本情况 慢病病史 危险 因素暴露情况 体检记录 实验室检查结果 诊疗记录 干预指 导和评价等 3 电子健康档案应符合卫生部疾病预防控制局 慢病管理 业务信息技术规范 的要求 4 收集人群健康信息应简单 易测量和客观 先以社区门 11 诊为主 重点收集高危人群与高血压 糖尿病患者信息 随着工 作的不断拓展 收集的渠道需逐步扩大至重点人群 通过筛查 体格检查 发现高危个体与患者 逐步增加人群健康信息 二 人群分类 通过多种渠道收集人群健康信息后 参照表 1 的人群分类 标准 将服务人群分为一般人群 慢病高危人群和患者三类 表表 1 人群分类标准人群分类标准 人群分类人群分类标准标准 1 患者根据相关标准 可被明确诊断的高血压 糖尿病者 2 高危人群满足以下情况之一者 超重加中心型肥胖 BMI 24kg m2和腰围男性 90cm 女性 85cm 正常高值血压 SBP 130 139 或 DBP 85 89mmHg 血脂异常 TC 边缘升高 5 18 或 TG 升高 2 26mmol L 空腹血糖受损 6 1mmol L FBG 7 0mmol L 3 一般人群除以上情况的人群 不同的人群采取不同的管理 原则上对一般人群开展健康 促进 对高危人群实施个体化行为干预 对患者进行行为干预和 临床治疗 人群分类与管理流程见图 1 12 社区人群 35 岁以上 健康档 案高危人群和慢病患者筛查信息 采集 个人慢病风险评估及人群分类 一般人群高危人群 慢性病患者 高血压 糖尿病 健康教育 与 健康促进 群体干预群体干预 健康促进与 健康维护 个体干预个体干预 行为改善与 危险因素控制 按病种的 行为干预 疾病管理 图 1 人群分类与管理流程图 三 分类人群的管理 1 一般人群的健康教育和健康促进 完善社区健康教育服务体系 根据社区人群特点 制订健 康教育计划和方案 利用适合本社区传统习俗和群众喜闻乐见 的各种渠道 如健康教育专栏 版报 讲座 广播 录像等 传播 健康信息 有针对性地开展健康教育 在社区人群中普及高血 压 糖尿病中西医防治知识 努力提高社区人群对高血压 糖尿 病的认知水平和自我防护能力 创建健康促进场所 对社区的不同目标人群提供相应的健 康教育内容和行为指导 营造健康生活方式的社会支持环境 督导社区居民逐步形成健康的生活方式和良好的行为习惯 13 扩展高血压 糖尿病预防控制服务项目 提供血压 体重指 数免费测量 开展危险因素 体力活动水平评价 健身技能指导 和高血压 糖尿病中西医防控技能咨询等个体化健康服务 不 断提高全人群的健康水平 2 高危人群的健康指导与行为干预 1 对识别出的高血压 糖尿病高危个体 进行包括吸烟 饮酒 膳食 体力活动等状况的调查和体重 腰围 血压 血糖 血脂测量信息的收集 可参考高危人群和慢病患者管理信息表 附件 2 对其个体行为和生物危险因素的暴露水平和程度的 评价 2 根据高危人群行为危险因素及生物危险因素暴露水平 评估结果 制定并实施有针对性的个体化行为干预计划 指导 和帮助高血压 糖尿病高危个体逐步改善危险因素行为 3 个体化的行为干预主要内容包括 个体平衡膳食指导 指导高危个体掌握自测体重和腰围的方法和判断标准 并 养成经常测量的习惯 了解管理对象的膳食情况 根据其危险因 素情况 提供膳食指导方案 按照总量控制的原则 调节食物的 摄入分配 提供食物能量消耗换算方法 教会管理对象自己调 控能量的摄入与消耗 个体体力活动指导 帮助管理对象掌握身体活动的原则 根据个体危险因素情 14 况 选择适宜的体力活动形式 频率和时间 并做好活动记录 通过膳食能量摄入和身体活动水平 确定运动量和强度 保持 能量平衡 个体限酒指导 帮助管理对象了解过量饮酒对健康的危害以及自己的每日 酒精摄入量 超标情况 用量化的方法指导个体做好饮酒量的 控制 个体戒烟指导 掌握管理对象的吸烟情况 了解其有无戒烟意向 对于目前 不愿戒烟者 反复通过 吸烟和疾病 家庭成员健康的关系 吸 烟进一步增加个人和家庭成员疾病风险 戒烟的好处 戒烟的 障碍以及戒烟可能经历多次失败后才能成功 的宣传 帮助管理 对象增强戒烟的意愿 对于愿意戒烟的管理对象 评价他们的戒 烟意愿 理由 吸烟类型 成瘾程度和周围环境的支持情况 帮 助他们采取戒烟措施 包括创造支持戒烟的环境 丢弃吸烟器具 处理戒断症状等 了解戒烟进展情况 鼓励坚持 并随时提供 可能的帮助 4 通过相关危险因素的警示和健康促进策略的实施 提高 高血压 糖尿病高危人群识别自身危险因素的能力 增强定期 监测血压 血糖 血脂和早诊早治的意识 定期随访监测个体危 险因素变化情况 并及时调整中西医干预方案 降低高危人群 危险因素暴露水平 预防和控制高血压 糖尿病的发生 15 3 患者的管理 对新确诊或各种方式发现的高血压 糖尿病患者进行患者 信息的登记建档 建立 社区高血压 糖尿病患者登记卡 附件 3 4 并创造条件将患者信息录入计算机进行管理 1 随访方式 门诊随访 门诊医生利用患者就诊时开展患者管理 家庭随访 行动不便或各种原因不能定期去医院就诊的 患者 医生通过上门服务进行患者管理 电话随访 能进行自我管理且本次随访没有检查项目的 患者 可以电话方式进行随访 集体随访 在社区举办知识讲座或患者俱乐部的活动时 集体随访 2 高血压患者的随访管理 根据患者血压级别 表 2 心血管事件影响预后因素 附 件 5 结合相关危险因素分层 表 3 实行分级随访管理 管理 内容与要求见表 4 16 级级 别别 正常血压 120 正常高值120 139 高血压 140 1级高血压 轻度 140 159 2级高血压 中度 160 179 3级高血压 重度 180 单纯收缩期高血压 140 注 1 本表摘自2005 中国高血压防治指南 2 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时 刚以较高的分组为准 3 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 2 3级 110 90 80 89 90 90 99 100 109 表表2 2 血血压压水水平平的的定定义义和和分分级级 收收缩缩压压 m mm mH Hg g 舒舒张张压压 m mm mH Hg g 9 个月 尚可 全年有 1 2 以上时间 血压记录在 140 90 Hg 以下 6 个月 23 不良 全年有 1 2 或以下时间 血压记录在 140 90 Hg 以 下 6 个月 血糖控制率 接受管理的糖尿病患者中血糖控制理想和 良好的人数 受管理的高血压患者数 100 2009 年 50 2010 年 60 按照患者血糖控制水平分为三个等级 见表 8 表表 8 8 糖尿病控制目标 理想理想良好良好差差 血糖 mmol L 空腹4 4 6 1 7 0 7 0 非空腹4 4 8 0 10 0 10 0 注 一年以内血糖水平控制在理想或良好水平的频次达 75 以上 视为血糖控制良好 低于 75 为控 制差 上述指标为亚洲 太平洋地区 2 型糖尿病政策组提出 四 监督与考核 一 监督与考核 省卫生厅对各设区市卫生行政部门的方案执行情况进行督 导和考核 各设区市对辖区县 市 区 卫生行政部门按方案要求对工 作进行督导和考核 并确保工作按方案实施和落实 二 督导与评估 省专家组对各设区市及所在县 市 区 的高血压 糖尿病 社区综合防治工作进行技术指导与检查 省卫生厅组织专家对各设区市及所在县 市 区 卫生行政 部门工作过程和效果进行评估 24 五 进度安排 2008 年 6 7 月 准备阶段 方案设计 2008 年 8 11 月 制定论证试点项目方案 2008 年 12 月