内科学重难点知识整理-血液及造血系统疾病.docx

内科学历年题详解及重难点整理 刘海宁 09301010206 09临五中山班血液及造血系统疾病重点病：缺铁性贫血、再障、溶贫总论、白血病贫血定义：贫血是机体红细胞总量减少，不能对组织器官充分供氧的一种病理状态。是指外周血单位体积血液中的血红蛋白量、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值的下限国内诊断贫血的标准一般定为：（以血红蛋白最为可靠）血红蛋白Hb红细胞RBC血细胞比容Hct男120g/L4.51012/L0.42女110g/L4.01012/L0.37按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb90g/L），中度（Hb 6090g/L），重度（Hb 3060g/L）和极重度（Hb30g/L）细胞计量学分类：利用红细胞平均体积MCV、红细胞平均血红蛋白含量MCH和红细胞平均血红蛋白浓度MCHC进行分类类型举例大细胞性贫血营养性巨幼红细胞性贫血、骨髓异常增生综合征、肝疾病正常细胞性贫血再障、急性失血、溶贫、骨髓病性贫血单纯小细胞性贫血生理性贫血小细胞低色素性贫血缺铁性贫血、地中海贫血、铁粒幼细胞贫血类型MCV（fl）MCH（pg）MCHC（%）大细胞性贫血100323135正常细胞性贫血8010026323135单纯小细胞性贫血80263135小细胞低色素性贫血802626临床表现：（一）一般表现1. 皮肤黏膜表现：皮肤黏膜苍白，皮肤干枯、弹性张力降低2. 呼吸循环系统：代偿性呼吸心率加快 长期严重贫血引起高动力性心力衰竭 肺动脉瓣区吹风样收缩期杂音，中等强度3. 神经肌肉系统：严重贫血可头晕头痛、耳鸣、注意力和记忆力减退4. 消化系统：食欲减退、恶心、腹胀、便秘或腹泻5. 泌尿生殖系统：多尿、低比重尿，严重可有轻度蛋白尿。月经周期紊乱、经量改变、闭经，严重可性功能减退6. 低热（二）特异性表现1. 缺铁性贫血：反甲或匙状甲、舌炎、异食癖2. 恶性贫血：感觉异常、舌炎3. 溶血性贫血：黄疸、脾大（血管外溶血） 严重腰背及四肢酸痛伴寒战高热、头痛、呕吐，继之血红蛋白尿、黄疸（血管内溶血）4. 急性出血或严重溶血发作：与体位有关的心率增快、低血压缺铁性贫血IDA因体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血。育龄和妊娠妇女发病率最高。铁的吸收：Fe3+(肠腔)Fe2+(肠细胞)Fe2+(出细胞)Fe3+(血浆)+运铁蛋白Fe3+(幼红细胞)Fe2+(血红素)/Fe3+(铁蛋白)铁的分布：血红蛋白、肌红蛋白、储存铁（铁蛋白、含铁血黄素）、过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶、运铁蛋白临床表现：详见“贫血”临床表现实验室检查：1. 血象：小细胞低色素性（MCV80fl，MCH26pg，MCHC32%），红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大；白细胞正常；网织红细胞正常或略2. 骨髓象：红系造血轻中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞体积小、外形不规则。成熟红细胞同外周血。细胞内外铁（细胞外铁减少为可靠指标）3. 生化检查：血清铁：8.95mol/L（500g/L）总铁结合力：64.44mol/L（3600g/L）运铁蛋白饱和度：小于15%血清铁蛋白：14g/L 红细胞游离原卟啉、FEP/Hb比例（变化顺序：血清铁蛋白和骨髓铁储备、运铁蛋白饱和度和红细胞游离原卟啉、血红蛋白）诊断：病史体检实验室检查；应进一步查找病因铁耗减期：血清铁水平正常，血清铁蛋白，骨髓铁储备隐性缺铁期：铁储备耗竭，运铁蛋白饱和度，RBC游离原卟啉，Hb正常IDA期：Hb低于正常鉴别诊断：（小细胞低色素贫血的鉴别）珠蛋白异常所致贫血：即地中海贫血。遗传病，脾大，血片见靶形红细胞，血红蛋白电泳出现异常血红蛋白带，血清铁、铁蛋白、运铁蛋白饱和度不降低慢性病性贫血：正常细胞正常色素性贫血，少见小细胞低色素贫血；血清铁但总铁结合力不增加；血清铁蛋白和运铁蛋白受体；骨髓铁粒幼细胞铁粒幼细胞贫血：骨髓中铁粒幼细胞，出现特征性环形铁粒幼细胞，。血清铁和铁蛋白治疗：1. 原则：根除病因，补足储铁2. 病因治疗：铁摄入不足、需求增加、丢失过多（慢性失血）3. 铁剂治疗：首选口服铁剂（首选亚铁制剂），每日含150200mg。维生素C配伍，忌饮茶铁剂有效的表现是外周网织红细胞，710天高峰。2周后Hb浓度，2个月恢复正常。血红蛋白正常后，继续3个月注射铁剂副作用较多，应深部肌内注射。适应证：不能耐受口服1、原有消化道疾病口服后加重2、消化道吸收障碍3、因治疗不能维持铁平衡如透析4补铁总剂量(mg)=正常血红蛋白-患者血红蛋白(g/L)体重(kg)0.24500mg再生障碍性贫血AA再障是一种获得性骨髓衰竭综合征，以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征。病因：化学因素：苯、除草剂、染发剂、细胞毒化疗药物、氯霉素等物理因素：射线、X射线生物因素：病毒感染，非甲非乙型肝炎最常见临床表现：贫血：进行性加重感染：发热，细菌感染常见。危险程度与粒细胞减少程度相关出血倾向：常见皮肤黏膜出血。口、鼻、尿、月经血。重者颅内出血为主要死因实验室检查：血象：全血细胞、正细胞正色素性贫血。网织红细胞。淋巴细胞比例相对骨髓象：骨髓脂肪变脂肪滴骨髓颗粒、非造血细胞。非重型仍可残存造血增生灶。金标准：巨核细胞一定减少发病机制检查：CD4/CD8，Th1/Th2，血清IFN-、TNF，骨髓细胞染色体正常，骨髓铁染色贮铁诊断：全血细胞减少，网RBC1，淋巴细胞一般无肝脾肿大骨髓检查显示至少一部分增生减低或重度减 低（如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者 应作骨髓活检）除外引起全血细胞减少的其他疾病一般抗贫血药物治疗无效分型：特征非重型再障重型再障极重型再障临床症状较轻重重血象 网织红细胞（*109/L）151515中性粒细胞（*109/L）0.50.50.2 血小板（*109/L）202020骨髓象增生低下重度低下重度低下预后较好不良不良*重型再障分2型：急性发病者为SAA型，由非重型发展成重症者为SAA型鉴别诊断：（与全血细胞减少疾病鉴别）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：可与再障互相转变。血红蛋白尿(酱油色尿)发作，酸溶血实验阳性骨髓增生异常综合征(MDS)：造血干细胞克隆性疾病。骨髓增生活跃，早期细胞增多，病态造血Fanconi贫血：又称先天性再障，为常染色体隐形遗传病。临床特征包括早发的进行性骨髓衰竭、发育异常或畸形、肿瘤易发倾向急性造血功能停滞：病因为感染、药物。多见于慢性溶贫患者。出现特征性的巨大原始红细胞。自限性，1个月好转非白血性白血病：骨髓中可见大量原始细胞自身抗体介导的全血细胞减少：外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往偏高。易见“红系造血岛”。可测到自身抗体治疗：1. 支持治疗保护措施：发热患者经验性应用广谱抗生素治疗，粒细胞缺乏患者(0.5109)预防性应用广谱抗生素和抗真菌药。重型再障保护性隔离对症治疗：严重贫血输入去白细胞成分血祛铁治疗 明显出血倾向输入血小板浓缩制剂2. 针对发病机制治疗免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（重型）、环孢素促造血治疗：雄激素、造血生长因子（促红细胞生成素、粒细胞集落刺激因子、血小板生成素、白细胞介素11）异基因造血干细胞移植巨幼细胞贫血 MA巨幼细胞贫血是由于血细胞DNA合成障碍所致的一种大细胞性贫血，其共同的细胞形态学特征是骨髓中红细胞和髓细胞系出现“巨幼变”。病因多样，以叶酸和/或维生素B12缺乏最常见。恶性贫血是因内因子缺乏导致的巨幼细胞贫血，与遗传因素和人种有关，我国少见。叶酸，即维生素B9，是蝶酰谷氨酸和具类似生物活性相关化合物的总称。叶酸主要在空肠吸收。人体的叶酸储量约为510mg，仅可供约4个月之需。细胞内的叶酸通过维生素B12依赖性蛋氨酸合成酶作用形成四氢叶酸。四氢叶酸是叶酸的生物活性形式。叶酸缺乏可造成DNA合成障碍，细胞核发育迟缓，落后于细胞质发育，导致巨幼细胞贫血。维生素B12，又称钴胺。维生素B12的吸收需形成VitB12-内因子复合物。人体的维生素B12储量约为35mg，仅可供数年之需。维生素B12缺乏使叶酸转化障碍，导致巨幼细胞贫血；还可造成丙二酰辅酶A的堆积，影响神经髓鞘形成，从而出现神经系统症状。病因：1. 叶酸摄入量不足：食物供给不足（最主要）吸收不良：小肠炎症、肿瘤，肠切除术后需求量增加：生长快速的婴幼儿、妊娠、慢性炎症及感染、恶性肿瘤、慢性溶血、甲亢、白血病药物影响：抗叶酸药（甲氨蝶呤）、嘌呤/嘧啶类似物、抗惊厥药2. 维生素B12内因子缺乏：全胃切除、少数胃大部切除后小肠疾病：小肠细菌过度增殖综合征、回肠切除术后药物影响：阿司匹林、二甲双胍、秋水仙碱、新霉素其他：慢性胰腺疾病、长期血液透析临床表现：1. 贫血：详见“贫血”临床表现2. 消化系统：舌炎，表现为牛肉舌、舌痛、舌乳头萎缩3. 神经系统：主要累及脊髓后侧束的白质和脑皮质。四肢远端麻木、深感觉障碍、共济失调和锥体束征阳性。轻度脑功能障碍（抑郁和记忆障碍），严重者可精神异常4. 其他：体重降低、低热实验室检查：1. 血象：大细胞性贫血。红细胞大小不均，出现大椭圆细胞。网织红细胞轻度2. 骨髓象：增生活跃，红系增生为主。各髓系都呈巨幼变，胞体增大，细胞核发育落后于细胞质。红细胞内可见Howell-Jolly小体(豪焦小体，胞质内含有一个或多个直径为12m暗紫红色圆形小体)和Cabot环(卡波环，胞质中出现的紫红色细线圈结构，呈环状或8字形)3. 生化检查：叶酸和维生素B12测定：:血清叶酸6.81nmol/L，血清维生素B1275pmol/L，红细胞叶酸227nmol/L钴胺吸收试验：判定维生素B12缺乏原因血同型半胱氨酸和甲基丙二酸测定：鉴别病因，维生素B12缺乏两者均升高，而叶酸缺乏只有同型半胱氨酸升高脱氧尿核苷抑制试验：疑难病例诊断其他：间接胆红素、血清乳酸脱氢酶、真性胃酸缺乏、内因子抗体治疗：1. 叶酸治疗：口服，510mg，每日3次。也可肌注。直至血象完全恢复2. 维生素B12治疗：100g肌注，每日l次，2周后每周1次。直至血象完全恢复。有神经系统受累者给予较大剂量非吸收障碍者后期可口服有吸收障碍者，终生治疗，每月100g肌注溶血性贫血 HA溶血性贫血是由于红细胞破坏速率增加，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。骨髓有68倍的红系造血代偿潜力。如红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血状态。只有在红细胞的寿命缩短至1520天时才会发生贫血。发病机制：内在缺陷：红细胞膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白异常外在异常：免疫性、物理化学生物创伤性等临床表现：（与溶血过程持续时间和溶血严重程度有关）1. 慢性溶血：血管外溶血，三大特征：贫血、黄疸、脾大。不伴皮肤瘙痒。可伴胆石症、再障危象2. 急性溶血：血管内溶血严重腰背及四肢酸痛伴寒战、高热、头痛、呕吐，继之出现血红蛋白尿、黄疸，甚至周围循环衰竭、急性肾衰竭实验室检查：1. 红细胞破坏增多：血游离胆红素、尿胆原、尿胆红素阴性，血清结合珠蛋白、尿血红蛋白阳性等2. 红细胞生成代偿性增生：网织红细胞、外周血有核红细胞、红系造血增生、血细胞肌酸诊断：1. 病史临床表现实验室检查是否贫血，是否是溶血性贫血2. 根据初步诊断选用针对性的特殊检查治疗：1. 去除病因：停用诱发药物，控制感染等2. 成分输血：去白细胞成分输血，洗涤红细胞。可能引起严重反应，支持或挽救生命时才考虑输血3. 免疫抑制剂：用于免疫介导的溶贫糖皮质激素用于温抗体型自身免疫性溶贫 环抱素、环磷酰胺用于激素无效的温抗体型溶贫、冷抗体型溶贫4. 脾切除术：适用于红细胞破坏主要发生在脾脏的溶贫5. 其他：如补充叶酸、铁剂，纠正肾衰、休克分类：遗传性球形红细胞增多症珠蛋白生成障碍性贫血镰状细胞贫血血红蛋白M病自身免疫性溶贫阵发性睡眠性血红蛋白尿症英文HSAIHAPNH遗传方式多为常染色体显形遗传常染色体不完全显形遗传常染色体显形遗传常染色体显形遗传原发/继发性获得性发病机制膜骨架蛋白异常，不能维持正常细胞形态，出现球形红细胞。细胞柔韧性和变形性降低，易于被脾脏破坏珠蛋白基因的突变，造成相应珠蛋白链合成减少，珠蛋白链比例失衡。另一种肽链相对过剩，在红细胞中聚集并形成不稳定产物，使红细胞寿命缩短。此外，正常血红蛋白合成减少造成小细胞低色素贫血链第6 位谷氨酸被缬氨酸替代，生成血红蛋白S。脱氧HbS易形成螺旋状多聚体，使红细胞变形为镰刀状，导致溶血、血管阻塞珠蛋白、或链氨基酸替代，使血红素铁易于氧化为高铁状态。累及链或链者，HbM持续终生温抗体型AIHA抗红细胞抗体多为不完全抗体，不能通过经典补体激活途径，只造成血管外溶血。冷抗体型AIHA有两类，冷凝集素和D-L抗体。冷凝集素低温下通过经典补体激活途径，造成血管内溶血。D-L抗体低温再复温后激活补体，血管内溶血体细胞基因突变导致红细胞膜缺陷临床特点贫血黄疸脾大、再障危象很多种类型杂合子只在应急情况如麻醉、肺炎时缺氧。纯合子有溶血性贫血、血管阻塞危象、脾梗死、感染发绀，无其他临床症状温抗体型起病隐匿，易血栓。冷凝集素综合征慢性溶血，有雷诺现象(遇冷时指端发绀、疼痛)。阵发性冷性血红蛋白尿症受寒后急性血管内溶血和血红蛋白尿血红蛋白尿、血细胞减少和血栓形成典型三联征特殊实验室检查红细胞渗透性脆性试验(筛查)有些类型经孵育后可见H包涵体红细胞镰变试验、血红蛋白溶解度试验、血红蛋白电泳高铁血红蛋白光谱吸收分析、血红蛋白电泳抗人球蛋白试验(Coombs试验)，直接试验查与红细胞膜结合的抗体，间接试验查血清抗体尿含铁血黄素试验阳性，酸化血清溶血试验阳性，蔗糖溶血试验治疗脾切除有效长期输去白细胞血液祛铁，脾切除，异基因造血干细胞移植对症为主，包括危象处理、感染防治、红细胞置换。羟基脲诱导HbF生产抗镰变。磷酸二酯酶5抑制剂治疗阴茎痛性勃起异基因干细胞移植根治目前无有效治疗，也无需治疗病因治疗、糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂、输血，难治性可丙种球蛋白、美罗华等贫血：输血、补铁、EPO/控制溶血：激素、碳酸氢钠、抗氧化剂(维生素E)、抗补体单抗/防治血栓形成/异基因造血干细胞移植霍奇金淋巴瘤 HL病因：1. 感染因素：EB病毒、HIV、HHV-6、麻疹病毒2. 遗传因素分型：1. 结节性淋巴细胞为主型：“爆米花样”细胞，表达CD20、CD452. 经典型：大部分表达CD15、CD25结节硬化型：交织的胶原纤维将浸润细胞分隔成明显结节，RS细胞较大混合细胞型：弥漫性，浸润细胞多形性。各类细胞与RS细胞混同存在。预后差富于淋巴细胞型：含丰富的淋巴细胞、组织细胞淋巴细胞消减型：组织细胞浸润。预后差临床表现：1. 全身症状：发热、盗汗、消瘦、皮肤瘙痒、乏力2. 淋巴结肿大：表浅淋巴结肿大最常见，常无痛性的颈部、锁骨上的淋巴结、腋下淋巴结进行性肿大。可压迫邻近器官，如神经、纵隔、输尿管、脊髓，引起疼痛、气促、肺不张、上腔静脉压迫综合征、肾积水等。特殊症状为饮酒痛3. 淋巴结外受累：累及脾、肺、胸膜多见。结外浸润可引起肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰椎或胸椎破坏、脊髓压迫症实验室检查：1. 血象：贫血，嗜酸性粒细胞2. 骨髓象：若发现RS细胞则骨髓浸润3. 血生化：血沉加快。血清乳酸脱氢酶(提示预后不良) 血清碱性磷酸酶/血钙(骨髓累及)4. 影像学检查5. 病理学检查6. 剖腹探查：腹腔淋巴结肿大的确诊，临床分期分期：（选择题）期：病变仅限于一个淋巴结区()或单个结外器官局部受累(E)期：病变累及膈同侧2个或更多的淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及同侧一个以上淋巴区(E)期：膈上下均有淋巴结病变()，可伴脾累及(S)，结外器官局限受累(E)，或脾与局限性结外器官受累(SE)期：一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，可淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属期【分期记录符号：E-结外/X-直径10cm以上巨块/M-骨髓/S-脾脏/H-肝脏/O-骨髓/D-皮肤/P-胸膜/L-肺】分组：各期无全身症状为A组，有全身症状为B组。全身症状包括：发热38以上，连续3天以上，且无感染原因6个月内体重减轻10%以上盗汗：即入睡后出汗鉴别诊断：霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤临床表现全身症状：发热、盗汗、消瘦，瘙痒(首发表现)淋巴结肿大：表浅淋巴结肿大为首发表现，多累及结外器官发展规律临近淋巴结扩散血源性扩散病变范围局部淋巴结病变常见局部淋巴结病变少见侵犯部位脾、纵隔骨髓、肝、肠系膜病理R-S细胞，核“镜影”状，形态不规则，胞浆嗜双色性淋巴结外观鱼肉状。侵袭性，发展迅速分型结节性淋巴细胞为主型/经典型B细胞型/T细胞型治疗联合化疗为主的综合治疗化疗、CD20单抗(美罗华)、干扰素、造血干细胞移植预后可治愈预后较差，看是否高危治疗：1. /期：46周期ABVD方案(阿霉素博来霉素长春新碱达卡巴嗪)联合2030Gy受累野放疗2. /期：68周期ABVD方案，46周期后若仍伴有巨大肿块需加放疗3. 难治性/复发性：原发耐药，初始化疗即未能获得CR联合化疗虽然获得缓解，但是缓解时间1年化疗后缓解时间1年。缓解时间1年后复发病例，可仍然使用以前的有效方案4. 异体造血干细胞移植：患者缺乏足够的干细胞进行移植患者原有病变病情稳定但骨髓持续浸润自体移植后复发的患者白血病白血病是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤，它不是生长在局部的赘生物，而是全身播散，可能侵犯各系统、器官和组织的恶性血液病。35岁以下成人的恶性肿瘤致死率第1。急性白血病分型：AL分为急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL） FAB分型：1.AML：M0：骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显，髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性细胞3%；电镜下MPO阳性；CD33 or CD13等髓系标志可呈阳性，淋巴系抗原常为阴性，血小板抗原阴性M1：原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%以上的细胞为MPO阳性M2：原粒细胞占骨髓NEC的3089%，其他粒细胞10%，单核细胞20%M3：骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中30%。有Auer小体。M4：骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占3080%，各阶段单核细胞20%M5：骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80%。原单核细胞80%为M5a，80%为M5bM6：骨髓中幼红细胞50%，NEC中原始细胞30%M7：骨髓中原始巨核细胞30%。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性分型别称标准M0急髓未分化型骨髓原始细胞30%M1急粒未分化型原粒细胞占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上M2急粒部分分化型原粒细胞占骨髓NEC的3089%，其他粒细胞10%，单核细胞20%M2b异常中性粒细胞30%M3急早幼粒骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞为主，此类细胞在NEC中30%M4急粒-单核骨髓中原始细胞占NEC的30%以上，各阶段粒细胞占3080%，各阶段单核细胞20%M5急单骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80%。原单核细胞80%为M5a，80%为M5bM6红白血病骨髓中幼红细胞50%，NEC中原始细胞30%M7急巨核骨髓中原始巨核细胞30%。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性2.ALL：L1：原幼淋巴细胞以小细胞（d12m）为主，胞浆少，核型规则，核仁小而不清楚L2：原幼淋巴细胞以大细胞（d12m）为主，胞浆较多，核型不规则，常见凹陷or折叠，核仁明显L3：原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，胞浆多，内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型规则，核仁清楚 MICM（细胞形态学、免疫学、细胞遗传学、分子遗传学）分型：M： Morphology形态学，即FAB分型 I： Immunology免疫学 C： Cytogenetics M： Molecular biology临床表现：1. 正常骨髓造血功能受抑表现：白血病细胞大量增殖抑制骨髓正常血细胞生成发热出血贫血2. 白血病细胞增殖浸润表现：淋巴结和肝脾肿大：淋巴结肿大多见于急淋，无触痛和粘连骨骼和关节：胸骨下端的局部压痛（特异性）。白血病细胞浸润至骨膜、骨和关节会造成骨骼和关节疼痛。骨髓坏死时可引起骨骼剧痛粒细胞肉瘤：常累及骨膜，尤其是眼眶部，引起眼球突出、复视或失明口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀；蓝灰色斑丘疹、皮肤粒细胞肉瘤。部分患者Sweet综合征，表现为发热、肢端皮肤红色斑丘疹或结节中枢神经系统白血病：无症状或出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐及昏迷等胸腺：前纵膈肿块，咳嗽、呼吸困难、发绀、颜面水肿、ICP睾丸：单侧，无痛性肿大其他：胸膜、肺、心、消化道、泌尿系统均可受累，可无临床表现实验室检查：1. 血象：大部分患者WBC。10109为白细胞增多性白血病，100109为高白细胞性白血病原始和幼稚细胞、正常细胞性贫血、一半患者血小板2. 骨髓象：原始细胞骨髓有核细胞的30%裂孔现象：原始幼稚细胞较成熟阶段缺如及少量成熟粒细胞残留急粒有Auer小体3. 细胞化学：常见AL类型鉴别急淋AL急粒AL急性单核细胞AL过氧化物酶（POX）（）分化差的原始细胞()()分化好的 ()()()()糖原反应（PAS）（）成块或颗粒状弥漫性淡红色()/()弥漫性淡红色或细颗粒状()/()非特异性酯酶（NSE）NaF抑制不敏感()()能被NaF抑制()碱性磷酸酶(AKP/NAP)增加减少或()正常或增加4. 免疫学检查：免疫学积分系统5. 细胞遗传学和分子生物学：急髓t(15;17)、t(8;21)、inv(16)、+8、+21 急淋Ph染色体6. 血液生化改变：血清乳酸脱氢酶 血/尿尿酸，尤化疗期间血/尿溶菌酶活性：M4、M5，急淋合并中枢神经系统白血病时脑脊液压力，糖，蛋白质诊断与鉴别诊断：1. 诊断：临表血象骨髓象尽可能完善初诊患者MICM检查，综合判断预后并制定相应治疗方案2. 鉴别诊断：类白血病反应：有原发病，血液学异常指标随原发病的好转而恢复；NAP活力显著增高；无Auer小体骨髓异常增生综合征：常伴有病态造血，骨髓中原始细胞20%再障/特发性血小板减少性紫癜：根据急淋的临床浸润征象和骨髓检查鉴别传染性单核细胞增多症：外周血出现大量异形淋巴细胞，但形态不同于原始细胞；血清中嗜异性抗体效价逐步上升；可检测出EB病毒标志物；病程短，为自限性疾病治疗：1. 抗白血病治疗：（诱导缓解治疗+缓解后治疗）急性淋巴细胞白血病(ALL)的治疗：1)诱导缓解治疗：基本方案：VP方案（长春新碱VCR+泼尼松P）标准方案：DVLP方案（柔红霉素DNR+VCR+左旋门冬酰胺酶L+P）DVLP方案环磷酰胺CTX/阿糖胞苷Ara-C【CTX需加用美司钠防出血性膀胱炎】极高危Ph急淋，加用伊马替尼 2)缓解后治疗：首选异体造血干细胞移植(allo-HSCT)维持方案：巯嘌呤(6-MP)+甲氨蝶呤(MTX)【MTX需加用亚叶酸钙防黏膜炎】3)中枢神经系统白血病(CNSL)防治：头颅放疗、鞘内注射MTX、高剂量全身化疗。后两种是预防措施4)睾丸白血病：双侧放疗和全身化疗5)allo-HSCT：复发难治性急淋第二次缓解期急淋：第一次缓解期持续时间30个月或者第一次缓解期微小残留白血病持续高水平第一次缓解期高危或极高危急淋 6)复发治疗：全身化疗，尽早allo-HSCT或二次移植急性髓性白血病(AML)的治疗：1)诱导缓解治疗：非M3：DA(3+7)方案（柔红霉素DNR第13天，阿糖胞苷Ara-C第17天）M3(即APL)：口服全反式维A酸(ATRA)【维A酸综合征RAS：发热、体重增加、肌肉骨骼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、水肿、低血压、慢性肾衰】 联合化疗ATRA砷剂，可提高CR率和降低RAS发生率和死亡率合并出血输注新鲜冰冻血浆、血小板2)缓解后治疗：高危组：allo-HSCT低危组：HD Arac-C为主的联合化疗中危组：以上两种均可。部分中低危组可auto-HSCT 3)复发、难治治疗：allo-HSCT首选，若allo-HSCT后复发可供体淋巴细胞输注(DLI)、二次移植 大剂量阿糖胞苷联合化疗：55岁以下、身体状况较好者 新药联合化疗：Cloretazine(烷化剂)、氯法拉滨(核苷类似物)、髓系单抗、靶向药物 预激化疗方案：粒细胞集落刺激因子(G-CSF)阿克拉霉素阿糖胞苷，年龄大或继发性急髓 M3复发用砷剂2. 一般治疗：紧急处理高白细胞血症：循环血液中WBC200109/L产生WBC淤滞症，100就应紧急使用血细胞分离机，清除过高的WBC，同时给以化疗药物和水化碱化处理，并预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症防治感染：G-CSF、粒-单核细胞集落刺激因子(GM-CSF)缩短粒细胞缺乏期，经验性抗生素治发热成分输血：浓缩红细胞、单采血小板防治代谢并发症：水化碱化尿液、别嘌呤醇降尿酸。纠正急性肾衰HSCT造血干细胞移植allo-HSCT异基因造血干细胞移植auto-HSCT自体造血干细胞移植CR完全缓解DFS长期无病生存MRD微小残留病CNSL中枢神经系统白血病HD高剂量APL急性早幼粒细胞白血病ATRA全反式维A酸MTX甲氨蝶呤CTX环磷酰胺VCR长春新碱DNR柔红霉素Ara-C阿糖胞苷慢性粒细胞性白血病CML发病机制：9号染色体上C-ABL原癌基因移位至22号染色体，与22号染色体断端的断裂点集中区(BCR)连接，形成Ph染色体和BCR/ABL融合基因临床表现：1. 一般症状：缺乏特异性，乏力、发热、纳差、腹部不适等2. 肝脾大：脾大最常见，若脾周围炎有触痛，脾梗死则剧烈腹痛、放射至左肩3. 其他表现：贫血、胸骨下压痛、白细胞淤滞症、荨麻疹等4. 加速期/急变期：见“诊断标准”实验室检查：1. 血象：WBC，多50109/L，中性粒细胞为主，尤晚幼和杆状粒细胞，原始细胞2%，嗜酸性粒、嗜碱粒细胞。早期血小板，晚期2. 骨髓象：增生活跃，粒红比(1030):1，中晚幼、杆状粒3. 细胞遗传学及分子生物学改变：Ph染色体、BCR/ABL融合基因阳性4. 血生化：血尿酸，血清乳酸脱氢酶维生素B12浓度及结合力（与白细胞增多成正比）诊断：分期诊断标准慢性期无临床症状或有低热、乏力、多汗、体重和脾大等外周血WBC，中性粒细胞为主，尤晚幼和杆状粒细胞，原始细胞2%，嗜酸粒、嗜碱粒细胞骨髓增生活跃，粒系为主，中晚幼、杆状粒，原始细胞10%Ph染色体、BCR/ABL融合基因阳性加速期具有下列之一或以上者：外周血WBC和（或）骨髓中原始细胞占有核细胞10%19%外周血嗜碱性粒细胞20%与治疗无关的持续性PLT减少（100109/L）或治疗无效的持续性PLT增高（1000109/L）治疗无效的进行性WBC数增加和脾大细胞遗传学示有克隆性演变急变期具有下列之一或以上者：外周血WBC或骨髓中原始细胞占有核细胞20%有髓外浸润骨髓活检示原始细胞大量聚集或成簇治疗：一般治疗：巨脾可行局部放射治疗甲磺酸伊马替尼(IM)：首选，一种酪氨酸激酶抑制剂(TKI)【副反应：早期白细胞、血小板减少，水肿、皮疹、肌肉挛痛】化学治疗：羟基脲(HU)、白消安(马利兰)、砷剂等干扰素新型TKI：尼洛替尼、达沙替尼，用于伊马替尼耐药、不耐受者allo-HSCT：唯一可能治愈的方法。若allo-HSCT后复发，应停用免疫抑制剂、加用IM、供体淋巴细胞输注、二次移植出血性疾病凝血机制血管因素：1. 增强血管收缩：释放内皮素(ET)2. 导致血小板粘附聚集：释放血管性血友病因子(vWF)3. 启动外源性凝血途径：释放组织因子(TF，F3)，激活F74. 启动内源性凝血途径：暴露带负电荷的基底胶原，激活F125. 启动抗凝系统：启动蛋白C系统血小板因素：1. 机械性修复血管：受体血小板膜糖蛋白b(GPb)接收血管性血友病因子(vWF)，使血小板粘附于内皮下胶原，形成血小板血栓2. 通过纤维蛋白原聚集：受体血小板膜糖蛋白b、a(GPb、a)3. 已活化的血小板释放一系列活性物质：血栓烷A2(TXA2)、血小板第3因子(PF3)凝血因素：1. 凝血活酶生成外源性途径：内皮释放的组织因子激活F7，并与之形成“TF/F7a”复合物 “TF/F7a”复合物可激活F10（共同途径）和F9（属内源性途径）内源性途径：内皮负电荷胶原暴露，激活F12F12a激活F11F11a激活F9F9a、F8a、PF3形成复合物该复合物可激活F10（共同途径）【F8由F10a或F2a激活】【前激肽释放酶(PK)由F12a激活为激肽释放酶(K)，正反馈激活F12】【高分子量激肽原(HMWK)进一步帮助激活F12与F11】【F2、F7、F9、F10的合成维生素K作辅酶】共同途径：F10a、F5a、PF3形成复合物，此复合物即是“凝血活酶” 【F5由F10a或F2a激活】2. 凝血酶(F2a)生成凝血活酶激活凝血酶原(F2)F2a有如下作用：激活纤维蛋白原(F1)正反馈激活F2诱导血小板的不可逆性聚集激活F12，加速内源性途径激活F13(纤维蛋白稳定因子)，加速稳定性纤维蛋白的形成激活纤溶酶原，启动纤溶系统3. 纤维蛋白(F1a)生成凝血酶(F2a)激活纤维蛋白原(F1)纤维蛋白原裂解为肽A、肽B单体单体自动聚合形成纤维蛋白(F1a)，此时不稳定F13a使不稳定性纤维蛋白形成稳定性交联纤维蛋白抗凝机制：1. 抗凝血酶(AT)：最重要的抗凝物质。灭活F10a、F2a（阻断共同途径）2. 蛋白C系统：包括蛋白质C(PC)、蛋白质S(PS)、凝血酶调节蛋白(TM)。PC、PS为维生素K依赖性因子 TM为内皮细胞表面受体，与凝血酶结合，使PC激活为APC APC+PS灭活F5a、F8a（阻断共同途径、内源性途径）3. 组织因子途径抑制物(TFPI)：灭活F10a（阻断共同途径）灭活“TF/F7a”复合物（阻断外源性途径）4. 肝素、低分子量肝素：激活抗凝血酶，间接灭活F10a、F2a（阻断共同途径）纤溶机制：1. 内源性途径：F12a激肽释放酶(K)激活纤溶酶原(PLG)为纤溶酶(PL)2. 外源性途径：内皮释放组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)和尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA，即尿激酶)，激活纤溶酶原(PLG)为纤溶酶(PL)3. 共同途径：纤溶酶使纤维蛋白原降解（原发纤溶），降解物有抗凝作用，包括X、Y、D、E、B等纤溶酶使纤维蛋白降解（继发纤溶），降解物包括X、Y、D、E、D-二聚体等纤溶酶可使F2a、F5a、F8a、F12a灭活4. 抑制途径：纤溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)：抑制t-PA、u-PA（抑制外源性途径）2抗纤溶酶(2-AP)：抑制纤溶酶（抑制共同途径）补体C1抑制物：抑制激肽释放酶(K)和F12a对纤溶酶原的激活（抑制内源性途径）血栓与止血检测PLT正常PLT减少PLT增多BT正常血管性紫癜BT延长血小板无力症等血小板减少性紫癜血小板增多症*（PLT为血小板之意）APTT正常APTT延长PT正常FX缺乏内凝途径缺陷PT延长外凝途径缺陷共同途径缺陷FDP（-）FDP（+）DD（-）纤溶活性正常原发纤溶DD（+）继发纤溶继发纤溶类别名称英文测定方法含义出血性疾病血管壁检测出血时间BT血液自然流出到自然停止的时间血管壁的通透性、脆性，血小板的数量、功能血小板减少性紫癜、血小板无力症、巨血小板综合征血管性血友病、DIC遗传性出血性毛细血管扩张症凝血因子检测活化的部分凝血活酶时间APTT加入F12激活剂、钙离子，观察血浆凝固时间内源性凝血系统最常用筛选试验各种内源性途径及共同途径的凝血因子缺乏或它们的抗凝物质增多凝血时间CT试管（玻璃带负电荷）中的血液自采血开始到凝固的时间内源性凝血系统各种内源性途径及共同途径的凝血因子缺乏或它们的抗凝物质增多血浆凝血酶原时间PT加入组织因子、钙离子，观察血浆凝固时间外源性凝血系统最常用筛选试验各种外源性途径及共同途径的凝血因子缺乏或它们的抗凝物质增多抗凝系统检测凝血酶时间TT加入标准化凝血酶溶液，观察开始出现纤维蛋白丝的时间病理性抗凝物质检测，纤维蛋白原的水平和功能活性低纤维蛋白原血症、血中纤维蛋白(原)降解产物(FDO)增高、肝素增多纤溶活性测定优球蛋白溶解时间ELT血浆优球蛋白含纤维蛋白原、纤溶酶原、t-PA，不含纤溶系统抑制物，再加入钙离子或凝血酶后观察凝块完全溶解所需时间原发或继发性纤溶D-二聚体定性抗D-二聚体抗体与血浆中的D-二聚体聚集继发性纤溶阴性可排除深静脉血栓、肺栓塞FDP定性抗FDP抗体与血浆中的FDP聚集原发或继发性纤溶出血性疾病总述血管异常： 过敏性紫癜（高出皮肤的可触性紫癜）单纯性紫癜（自限性）机械性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症（原发性血管疾病）血小板异常： 范科尼贫血（即先天再障）特发性血小板减少性紫癜（免疫介导的血小板自身抗体）血栓性血小板减少性紫癜（典型五联征）凝血因子异常： 血友病A（先天F8缺乏）血友病B（先天F9缺乏）血友病C（先天F11缺乏）血管性血友病（vWF缺乏）维生素K缺乏症（F2、F7、F9、F10的合成受影响）肝病、肾病综合征、DIC凝血因子缺乏深部血肿、关节血肿、常见阳性家族史血管/血小板疾病表浅瘀斑、瘀点过敏性紫癜发病机制：致敏因素包括感染、食物、药物、花粉、虫咬及预防接种等。主要病理生理变化为免疫复合物沉积于血管内膜下区域，引起中性粒细胞浸润和解体，释放蛋白水解酶使血管内膜层损伤并断裂，表现出明显的血管炎性病理特征。临床表现：1. 皮肤紫癜：高出皮面的可触性紫癜，深红色，压之不褪色。可融合成片，最后呈棕色，12周消退。对称分布，分批出现2. 腹痛：阵发性脐周绞痛，伴压痛、大便潜血阳性/血便。剖腹探查见肠道紫色小点。需与急腹症鉴别3. 关节炎：关节