上消化道出血护理查房.ppt

上消化道出血护理查房 1 主要内容 病例介绍 2 疾病相关知识 病例介绍 患者沈克荣 77岁女性 因呕血1天 黑便8小时 晕厥5小时于11月17日入住消化内科 后因消化道大出血 生命体征不平稳于当日16时10分转入我科监护治疗 患者既往有高血压病史 冠心病史二十余年 2009年行腰椎间盘突出内固定术 入院查体 T 36 0 P 70次 分 R 19次 分 BP 90 41mmHg 贫血面容 神志清楚 精神较差 病例介绍 入院诊断 1 上消化道大出血 消化性溃疡 血管畸形 消化道肿瘤 2 失血性休克3 重度贫血4 高血压病3级极高危组5 冠心病 心绞痛型 6 慢性阻塞性肺疾病急性加重期7 睡眠呼吸暂停综合征 重度 8 陈旧性腔隙性脑梗死9 颅内动脉瘤10 颈椎病11 腰椎间盘突出内固定术后12 双侧膝关节骨性关节炎13 胆囊结石 病例介绍 11月17日在全麻下行剖腹探查术 胃部分切除术 肠粘连松解术 术中左侧上腹部及中腹部网膜及小肠与腹壁有粘连 见胃体部小弯侧可见一肿块 大小约3 5cm 4 5cm 可见瘤体表面有破溃口 有活动性出血 胃内大量积血及血凝块 约1000ml 行胃部分切除 术中输A型RH 少白细胞浓缩RBC6u 输A型RH 冰冻血浆200ml 11月19日试脱机未成功 再次予呼吸机辅助通气 纤支镜下可见大量鲜红色分泌物 病例介绍 11月20日16 00停呼吸机辅助呼吸 11月21日行漏气试验后拔出气管插管 予无创呼吸机辅助通气 11月23日停无创呼吸机辅助通气 11月24日转普外科 病例介绍 输血记录 11 17输注A型RH 去白细胞悬浮红细胞4 0U输A型RH 新鲜冰冻血浆300ml术中输A型RH 少白细胞浓缩RBC6u 输A型RH 冰冻血浆200ml输A型RH 冰冻血浆350ml 病例介绍 11 18输A型RH 冷沉淀8u输A型RH 新鲜冰冻血浆300ml输A型RH 去白悬浮红细胞2u输A型RH 机采血小板1治疗量输A型RH 普通 冰冻血浆300ml输A型RH 去白细胞悬浮红细胞4u 病例介绍 HGB64 A型RH 去白细胞悬浮红细胞4 0u A型RH 冷沉淀8uA型RH 新鲜冰冻血浆300mlA型RH 去白悬浮红细胞2u A型RH 冰冻血浆200mlA型RH 冰冻血浆350ml 手术 HGB51 HGB65 HGB63 HGB91 治疗措施 1 告病危 持续重症监护 密切观察病情变化 2 选用注射用埃索美拉唑钠 注射用生长抑素抑制胰酶分泌 转化糖电解质针维持水电解质酸碱平衡 注射用磷酸肌酸钠护心 维生素K1注射液 注射用二乙酰氨乙酸乙二胺 注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血 复方氨基酸注射剂18 丙氨酰谷氨酰胺注射液 中长链脂肪乳注射液 注射用12种复合维生素补充营养及相关对症持续治疗 3 维持水电解质酸碱平衡 稳定内环境 4 急诊行床旁胃镜检查等其他对症支持治疗 上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 肝 胰 胆道病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 病因1 胃十二指肠溃疡2 急性糜烂出血性胃炎3 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4 胃癌5 其他原因 胆道出血 贲门黏膜撕裂综合征 食管肿瘤 食管溃疡 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒症引起的消化道出血6 临床表现 1 是上消化道出血的特征性表现2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 临床表现 1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异3 表现 头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 严重者呈休克状态4 老年人死亡率高 临床表现 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症2 出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 临床表现 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 与下消化道出血鉴别 失血量估计 大便潜血 OB 阳性出血量 5ml黑便出血量 50ml呕血胃内积血 250ml 治疗要点 1 一般急救措施2 补充血容量3 止血4 治疗并发症5 治疗原发病 治疗措施之首 pH对止血过程的影响 止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7 0止血反应正常pH6 8以下止血反应异常pH6 0以下血小板解聚凝血时间延长pH5 4以下血小板不能聚集及凝血pH4 0以下纤维蛋白血栓溶解 气囊漏气试验 cuffleaktest CLT 气囊漏气试验主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化 来协助评估插管病患拔管后 是否有上呼吸道阻塞的问题 进而降低重新插管的伤害 上气道梗阻 upperairwayobstruction UAO 定义 由于声门水肿或大气道异物 痰痂 肿瘤 所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现 喉头及喉头下部大气道损伤 水肿及肉芽肿形成体征 轻微者可闻及上气道高调喘鸣音 严重者可出现呼吸窘迫 导致呼吸衰竭 拔管后未发生UAO的患者 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 气囊排空前 气囊排空后 拔管后发生UAO的患者 气囊排空前 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 气囊排空后 DingLw etal EurRespirJ 2006 27 384 389 影响cuffleaktest的因素 气管导管管径的粗细松开气囊后患者呛咳