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第十章肌张力评定 肌张力 muscletone 是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的 持续的 微小的收缩 必要的肌张力是维持肢体位置 支撑体重所必需的 是保证肢体运动制控能力 空间位置 进行各种复杂运动所必要的条件 第一节概述 一 肌张力的常见表现二 常见的肌张力异常 一 肌张力的常见表现 一 肌张力分类1 正常肌张力分类静止性肌张力 坐 站姿势性肌张力 坐 站协调运动性肌张力 被动运动弹性和轻度抵抗感2 异常肌张力分类肌张力增高 痉挛 僵硬 肌张力减低 迟缓 肌张力障碍 不随意运动 二 正常肌张力的特征 1 关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动 2 具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力 3 将肢体被动地置于空间某一位置时 具有保持该姿势不变的能力 4 能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡 5 具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力 6 需要时 具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力 7 被动运动时 具有一定的弹性和轻度的抵抗感 二 常见的肌张力异常 一 痉挛 二 僵硬 三 肌张力障碍 四 肌张力驰缓 一 痉挛 定义 由牵张反射高兴奋性所致的 以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍 特点 折刀现象原因 锥体系障碍 上肢屈肌 下肢伸肌 二 僵硬 定义 亦称强直 无论做那个方向的被动运动 对同一肌肉 运动的起始和终末的抵抗感是一样的 也就是主动肌和拮抗肌肌张力同时增加 特点 铅管样僵硬 齿轮样僵硬原因 椎体外系的损害 三 肌张力低下 定义 指肌张力低于正常静息水平 对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态 特点 肌腹柔软 腱反射消失 被动ROM扩大原因 1 小脑或锥体束的上运动神经元的损害所致的暂时状态 2 末梢神经损伤 3 原发性肌肉病变 四 肌张力障碍 定义 一种以张立损害 持续的和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍 特点 重复 模式化扭曲原因 1 中枢神经系统缺陷 2 遗传因素3 神经退行性疾患4 代谢性疾患 五 影响肌张力的因素 1 体位的影响2 神经系统的状态的影响3 精神 心理因素的影响4 主观因素的影响5 并发症的影响6 疾病的影响 即健康水平的影响7 药物的影响8 外界环境如温度的影响9 局部压力改变的影响 第二节肌张力的临床评定包括以下内容 一 肌张力的检查方法二 临床分级三 反射检查四 被动运动评定五 摆动检查六 肌肉僵硬检查七 伸展性检查 主动运动评定 一 肌张力的检查方法 一 肌张力降低 二 肌张力增高 三 影响肌张力异常临床检查的因素 二 临床分级 一 肌张力减低 二 肌痉挛 三 神经科分级 P210 三 反射检查 常采取的反射检查1 肱二头肌反射2 肱三头肌反射3 桡骨膜反射4 膝反射5 跟腱反射 反射检查结果1 消失2 轻度减弱3 正常4 轻度亢进5 中度亢进6 高度亢进 四 被动运动评定 一 评分标准 神经科分级方法 其它的等级评分法 二 注意事项1 要求患者尽量放松 由评定者支持和移动肢体 2 所有的运动均应予以评定 且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位 3 评定者应保持固定形式和持续的徒手接触 并以恒定的速度移动患者肢体 4 若欲与挛缩鉴别 可加用拮抗肌的肌电图检查 5 在评定过程中 评定者应熟悉正常反应的范围 以便建立估价异常反应的恰当参考 6 在局部或单侧功能障碍 如偏瘫 时 注意不宜将非受累侧作为 正常 肢体进行比较 0级无肌张力增加 级肌张力轻度增加 受累部分被动屈曲时 ROM之末出现突然的卡住 然后释放或出现最小的阻力 级肌张力轻度增加 被动屈曲时 在ROM后50 范围内突然出现卡住 当继续把ROM检查进行到底时 始终有小的阻力 级肌张力较明显增加 通过ROM的大部分时 阻力均较明显增加 但受累部分仍能较容易地移动 级肌张力严重增高 进行PROM检查有困难 级僵直 受累部分不能屈伸 改良的Ashworth痉挛评定量表 五 摆动检查 一 评定方法1 手的摆动运动检查2 上肢的摆动运动检查3 下肢的摆动运动检查 二 评定指标包括放松指数 relaxationindex RI 等 六 肌肉僵硬的检查 头的下落试验正常 手有冲击感僵硬 冲击感轻 或不能落下 七 伸展性检查 是让肌肉缓慢伸展时 能达到的最大伸展度 检查时两侧比较 如一侧出现过伸展 提示肌张力下降 八 姿势性肌张力的检查 正常 反应迅速 姿势调整立即完成 痉挛或僵硬 过度抵抗 姿势调整迟缓手足徐动 过度抵抗迟缓型 无肌张力的变化 关节过伸展 肌张力评价分类表 第三节生物力学评定方法 痉挛肢体在外力驱动关节运动时阻力异常 这一阻力可随偏差角度和肢体运动速度的增大而增大 痉挛的生物力学评定方法试图量化痉挛患者肢体的位相性牵张反射和紧张性牵张反射 生物力学评定方法的观察指标包括 力矩 阈值 肌电信号 一 钟摆试验 一 评定方法患者坐位或仰卧位 膝关节于检查床缘屈曲 小腿在床外下垂然后将患者膝关节抬高至充分伸展位 当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时 通过电子量角器 或肌电图 记录小腿钟摆样的摆动情况 二 评定指标包括放松指数 relaxationindex RI 等 二 屈曲维持试验 屈曲维持试验 rampandhold 用于上肢痉挛的评定 评定方法患者舒适坐位患侧肩屈曲20 30 外展60 70 肘关节位于支架上 前臂旋前固定 采用一被动活动装置 使肘关节在水平面上活动 并用电位计 转速计记录肘关节位置角度和速度 力矩计记录力矩用表面电极记录肱二头肌 肱桡肌 肱三头肌外侧的肌电活动 特点1 优点 1 重测信度较高 2 与Ashworth分级法相关性好 3 可在普通的装置上进行 4 可区分偏瘫痉挛和帕金森强直 2 缺点必须进行多次检查 并计算其平均值 三 便携式测力计方法 一 评定方法采用Penny和Giles便携式测力计 记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数 二 评定指标一般在踝跖屈痉挛评定时采用低速 10 12 高速 20 100 的测试速度进行3次连续被动踝背屈 低速时3秒内完成 高速时0 5秒内完成 三 特点1 与肌电活动及等速装置的共同研究表明其测试信度较高 2 可通过低速和高速测试区分痉挛时阻力矩 抵抗性肌紧张 中的反射成分和非反射成分 尤其适用于长期痉挛患者 四 等速装置评定方法 一 评定方法 二 评定指标 三 信度和效度 四 优缺点 五 注意事项 第五节电生理评定方法 一 表面电极肌电图二 H反射三 F波反应四 紧张性振动反射五 屈肌反射六 腰骶激发电位七 中枢传导 一 表面电极肌电图 利用多通道表面电极肌电图是电生理评定方法中较为可取的一种方法 表面电极肌电图常可用于鉴别挛缩和拮抗肌痉挛 表面电极肌电图也可用于帮助选择治疗方法和随访治疗效果 二 H反射 一 测定原理 二 评定指标1 Hmax Mmax比值2 H反射兴奋性曲线3 其他H波恢复曲线 H波频率抑制曲线等 三 缺点1 操作困难2 影响结果的因素多3 相关性差4 可重复性低 三 F波反应 在H波研究工作的基础上 进一步发现 当超强刺激作用于神经干时 其所支配肌上尚可记录到一迟发电位 这一电位即为F波 超强刺激引发的神经冲动可沿神经干向中或离中传导 神经的双向传导性 四 紧张性振动反射 紧张性振动反射 tonicvibrationreflex 是应用电动振动器刺激时所产生的肌电持续性收缩反应 痉挛患者的紧张性振动反射减弱 五 屈肌反射 屈肌反射可以在刺激屈肌反射或足底后 通过估价胫前肌肌电活动而记录 其反映中间神经元活动的整体情况 典型地可产生双折叠反应第一反应出现在50 60ms 表达的是足的回撤 后一反应出现在110 400ms之间 表达的是下肢对有害刺激时较慢回撤的保持 六 腰骶激发电位 刺激胫神经可激发腰骶反应 其可反映脊髓后角的突触前抑制 在T12棘突处可很容易测量到这一激发反应 激发反应常规有三个峰顶 无规则的正向偏转波 P1 负向偏转波 S 第二个较大幅度的正向派扭转波 P2 七 中枢传导 经颅电刺激和更有价值的经磁刺激可用于评定痉挛的运动控制 并已建立了人类产生运动皮质图的程序 在一些痉挛状况下 可存在中枢运动传导时间的异常 痉挛 spasticity 是指在上运动神经元损伤后 由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态 痉挛的评定 现在大多采用Ashworth痉挛量表 Ashworthscaleforspasticity ASS 或改良Ashworth痉挛量表 modifiedAshworthscale MAS 第三节痉挛 本节主要内容包括 一 痉挛发生的病理生理机制二 痉挛的临床意义三 痉挛的评定量表四 痉挛评定量表应用的注意事项 一 痉挛发生的病理生理机制 一 反射介导机制 二 非反射介导的机制 三 痉挛的神经递质变化 二 痉挛的临床意义 一 痉挛的益处1 借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走 2 活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力 但向心收缩力弱 3 可相对保持肌容积 4 在无承重和废用的情况下 可因此而预防骨质疏松 5 降低麻痹性肢体的依赖性水肿 6 充当静脉肌肉泵 降低发生深静脉血栓的危险性 二 痉挛的弊端1 由于阵挛 髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡 2 由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期 3 导致缓慢的自主运动 4 由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加 这一现象也可发生在床位和轮椅体 5 由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险 6 自发性痉挛导致睡眠障碍 7 由于髋屈肌 内收肌痉挛影响会阴清洁 损害性功能 8 由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅 助动车等 9 虽然大部分痉挛可无疼痛 但持续的屈肌痉挛可导致疼痛 10 可增加骨折 异位骨化的危险性 三 痉挛的评定量表 一 改良Ashworth分级法 二 Brunnstrom评定法 三 Fugl Meyer评定法 四 股内收肌张力量表 五 临床痉挛指数 六 Oswestry等级量表 七 改良Tardieu量表 八 Rivermead运动指数 九 Tufts运动功能评定 十 九柱孔检查 十一 改良B