医保收费室制度

医保管理制度医保管理制度 药品及耗材管理药品及耗材管理 药品目录 乙方应严格执行云南省基本医疗保险药品目录及离休干部用药范 围的管理规定 主动适应医疗保险要求 调整药品供应结构 优先和合理使用 基本医疗保险药品目录内的药品 两特病 的用药范围和费用结算按有关规定 执行 按要求的信息系统进行管理 信息系统启用之前维持原有审核方式 限定使用 应严格执行 基本医疗保险药品目录 关于药品使用的限制性条 件 不得随意扩大具有限制性条件药品的使用范围 处方管理 应按照门诊急性疾病不超过 3 日量 慢性疾病不超过 7 日量 行 动不便的最长不超过 15 日量的原则给药 出院参保人员带药按照本条执行 不 得带检查和治疗项目出院 两特病 门诊特殊疾病 所用处方应有 两特病 及病种标识 按病情需要给药 若个别参保人员因特殊情况一次开药量超过 15 日的 乙方医保办 科 需审批并备案待查 但一次开药最长不超过 30 日量 药品清单 按实际用药情况上传所提供药品的通用名 规格 剂型 产地 价格明细清单 医用耗材 应使用数据库内的耗材品规 使用进口耗材的 还需提供报关数 据 应建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度 妥善保存并按规定向患者 提供使用记录 价格约束 须遵守国家 省 市有关部门规定的药品及耗材价格政策 必须 按照药品及耗材招标采购的中标品种及价格购入 抗菌药物使用 应严格执行 抗菌药物临床应用指导原则 等规定 抗菌药 物实行分级管理 认真落实抗菌药物处方点评制度 抗菌药物使用率和使用强 度控制在合理范围内 医保用药 应严格掌握药品适应症和用药原则 对于每一最小分类下的同类 药品原则上不宜叠加使用 要采取措施要求医师先口服制剂后注射制剂 先常 释剂型后缓 控 释剂型等原则选择药品 购销存台账 购入药品及耗材 须保存真实完整的药品 耗材购进记录 及 时建立相应购销存台账 并留存销售凭证 药品购进必须注明药品的通用名称 生产厂商 中药材标明产地 剂型 规格 批号 生产日期 有效期 批准文 号 供应单位 数量 价格 购进日期 基本药物 基本药物使用比率执行 关于印发昆明市建立国家基本药物制度 实施方案 试行 的通知 昆医改办 2010 6 号 规定 政府举办的基层医 疗卫生机构 城市社区卫生服务机构 乡镇卫生院和村卫生室 100 县级医 疗卫生机构不低于 35 市级医疗卫生机构不低于 20 中医院等其它政府办 医疗卫生机构不低于 10 医保管理制度医保管理制度 就医管理就医管理 1 严格执行首诊负责制和因病施治的原则 合理检查 合理治疗 合理 用药 不断提高医疗质量 2 坚持 以病人为中心 以质量为核心 的思想 热心为参保病人服务 优化就医流程 为就诊病人提供优质 便捷 低廉 高效的医疗环境 3 严格执行云南省基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标 准 做到因病施治 合理检查 合理治疗 合理用药 不断提高医疗质量 4 诊疗中 凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务 需由参保人 员承担费时 必须事先征得病人或家属的同意并签字 未征得病人许可 擅自 使用目录外药品及诊疗项目 医疗服务设施 引起病人投诉 除承担一切费用 外 按投诉处理 5 严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准 需要检查大型仪器设 备的病人 按医保要求办理相关手续 由医保办审批后 方可有效 6 严格掌握医保病人的入 出院标准 医保病人就诊时 应核对医保手 册 进行身份验证 严格把关 禁止交通事故 打架斗殴 工伤等非医保基金 支付范围的病人列入医保基金支付 对新入院的医保病人 应通知病人必须在 24 小时内将医保卡及医保手册由医保办保管 7 门诊及住院病历 应书写规范齐全 各种检查治疗 用药及出院带药 需符合病情及相关规定 门诊处方及住院病历 应妥善保存备查 门诊处方至 少保存 2 年 住院病历至少保存 15 年 8 病人住院期间需转上级医院门诊检查 不包括治疗项目 应告知病人 事先办理转院核准手续 病人需转院治疗的 科室主管医师先填写转院申请表 科主任 主管院长签字 医保办审核盖章 由病人到医保中心办理批准手续 9 严格按照 云南省医疗收费标准 收费 不得擅自立项 抬价 巧立 名目 10 特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查 医保管理制度医保管理制度 费用结算管理费用结算管理 1 严格按云南省区城镇职工基本医疗保险的有关规定 按时上报核对无误 有费用结算 申报表 要求各类报表内容项目齐全 数据正确 保存完整 2 参保病人日常刷卡就医和出院结账过程中 如出现异常数据 应及时与 医保中心结算科或信息科联系 查明原则保证结算数据的正确性 3 特殊病种病人刷卡记账要慎重 必须查看由医保中心核准的特殊病种治 疗建议书及门诊治疗卡 非建议书中核准的检查 用药范围 和超过治疗卡有 效期的 绝对不准进入特殊病种刷卡记账系统进行操作 一经查出 所扣费用 由当班操作人员支付 4 出院操作要确定所有的项目全部录入完毕 并核对无误后才能办理出院 手续 以保证上传的数据完整正确 5 遇刷卡障碍时操作人员应做好解释工作 并及时报告机房管理人员 或 医院医保管理人员 严禁擅自进行非法操作 或推诿病人 6 外地医保病人及农村合作医疗管理参保人员发生的住院医疗费用 出院 时由参保病人结清医疗费 医院提供医疗费用清单 入院录和出院录和住院发 票 医保管理制度医保管理制度 计算机系统维护管理计算机系统维护管理 1 重视信息管理系统的开发和建设 医保新政策出台时 按统一要求及时 下载和修改程序 使其符合规定 为参保病人提供全天候持卡就医服务 2 要妥善维护医保中心提供的终端软件 不得出现人为原因导致数据篡改 丢失或设备损坏 医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告 并限期排 除 以保证系统的正常运行 3 每天检查上传下载的进程是否正常 慢性病管理工作制度慢性病管理工作制度 1 根据院内慢性病发病情况 开展慢性非传染性疾病监测和干预 2 掌握辖区内 65 岁以上老年人基本情况 建立健康档案册 一年一 次定期检查 筛选重点人群另册管理 3 建立慢性病 高血压