医院感染质控考核、奖惩制度---副本

1 医院感染质控考核 奖惩制度医院感染质控考核 奖惩制度 为贯彻落实 医院感染管理办法 进一步提高我中心医院感染预防与控制 的质量 经研究制定本制度 一 医院感染质控检查制度一 医院感染质控检查制度 1 成立医院感染质控考核小组 组长 副组长 成员 2 主要考核内容 详见 医院感染质控考核细则 附表 3 坚持质量持续改进的原则 采取院感科日常监控督查 医院感染质控考 核小组每季一次对重点科室的专项检查 科室每月自查等多种方式相结合 发 现院感安全隐患及时查因整改 按要求做好相关记录 4 每季度汇总一次 并向具体科室反馈 5 各科室对反馈内容及时进行查因 落实整改措施 于一周内填写 质量 持续改进工作记录 交回院感领导小组 二 医院感染管理奖罚制度 二 医院感染管理奖罚制度 1 对现场检查指出存在的问题 相关科室应及时改正或根据实际情况限期 整改 经指出问题后不重视 不予以改正者 进行通报批评 并扣罚相关人员 绩效分 100 分 2 对违反消毒隔离原则导致监测结果不合格 科室不予重视 没有进行查 因整改和追踪检测 扣罚相关人员绩效 100 分 3 检查发现院感漏报每 1 例 次 扣罚主管医生绩效 50 分 迟报超 3 天 的 或网报和病案首页院感诊断栏填写 二缺一 的 经指出后不予改正者按 漏报扣罚 应送病原培养而未送 延误治疗或导致不良后果者 扣罚主管医生 绩效 50 分 4 违反 抗生素应用指导原则 不规范使用抗生素 予以通报批评 视 情形轻重扣罚绩效 5 对于存在明显管理缺陷和违反医院感染管理原则 极易导致医院感染暴 发或传染病传播等严重后果的情况 将对科室和主要责任人予以通报批评和重 2 罚 6 奖励制度 1 每年一次 院感科根据考核资料进行汇总 由质检小组综合评出院感 监控先进科室和个人若干名 进行表彰奖励 2 对出色完成工作任务的院感护士每人绩效加 100 分 附表 附表 医院感染质控考核医院感染质控考核细则细则 3 项目项目质质 控控 细细 则则检查记录检查记录 一 科室院感 小组工作 1 科室院感小组成员职责明确 积极配合院感工作 2 知晓并落实院感管理 监测制度 3 科室院感培训 会议 每年不少于 6 学时 有记录 考核达标 4 科室每月自查一次 发现院感安全隐患及时整改 填写 医院感染 质量持续改进记录表 7 对院感科质检通报文件或或督查意见 及时进行查因 落实整改措 施 一周内填写 医院感染质量持续改进记录表 回复院感科 二 院感病例 监测 1 发生院内感染病人 科室 24 小时内报院感科 熟悉报告程序 2 已报告院感病例需同时填写病案首页 医院感染诊断 栏 3 了解本科室院感发病率 漏报率及院感发生的常见部位 预防原则 科室院感发病率 8 漏报率 10 无菌手术切口感染率 0 5 4 掌握抗感染药物合理运用原则 做到合理使用 5 可疑感染病例及时做病原学检测和药敏实验 或其它相关检测 6 发现医院感染流行趋势 暴发预警 时立即报告院感科 及时采取 控制措施 7 配合开展重点项目监测工作 呼吸机相关肺炎 静脉导管相关血流 感染 导尿管相关尿路感染 手术部位感染 耐药菌监测等 三 无菌操作 原则 1 治疗室 换药室环境整洁 分区合理 2 无菌物品及非无菌物品分区存放 标识清楚 无菌包干燥 外观清 洁 标识清楚 分类放置 无过期 3 无菌操作或处理无菌物品必须穿工作服 戴帽和口罩 严格执行手 卫生 4 无菌操作重点考核内容 换药 穿刺 拆线 配药等 5 无菌纱布 棉球 棉签等一经打开在 24 小时内使用 注明开启时间 6 药物现用现配 配制的无菌药液不超过 2 小时 无菌溶液开启 24 小 时内使用 注明开启时间 7 皮肤消毒剂启用后在规定时限内使用 酒精 1 天 金雅碘 1 周 注明开启时间 瓶盖严密 8 无菌持物钳 剪使用规范 浸泡液 钳关节上 2 3 处 污染即更换 9 一次性器具不得重复使用 由设备科 药库 统一购入 做好相关 证件审核 登记 10 一次性无菌物品存放清洁干燥的区域 无过期 无破损 四 落实消毒 1 落实手卫生制度 洗手 手消毒方法正确 查看或考核 2 洗手设施完善 非接触式水龙头功能良好 出水网筛无脏污 洗手 4 隔离制度池及周围保持清洁 配备必要干手毛巾 纸巾 等 3 洗手液尽量采用一次性容器 否则应定期消毒更换 洗手液不可稀 释使用 4 治疗室 换药车 查房车等配速干手消毒液 治疗 换药 查房等 一病人一洗手 消毒手 5 湿化瓶 螺纹管 雾化器 止血带 体温计 吸引瓶等一人一用一 消毒 存放干燥洁净区域 6 氧气湿化瓶 吸氧管连续使用每周更换一次 湿化液用无菌溶液每 日更换 鼻导管 面罩 清洁 7 听诊器 血压计 手电筒等使用后每天清洁 消毒 8 晨 晚间护理湿式扫床 严格执行一床一套一桌一巾 病人被服清洁 无污迹 9 科室配备常用防护用品 落实标准预防及职业安全防护措施 掌握 锐器伤处理原则并及时报告 10 地拖和抹布分区使用 标记清楚 定点放置 用后清洗消毒 悬挂 晾干 11 空气消毒方法正确 每天记录 紫外线灯管清洁 每周用 95 酒精 至少擦拭一次 12 各类消毒液浓度符合要求 按时监测 含氯消毒液每天 戊二醛每 周 记录 13 特殊感染 多重耐药菌感染病人有隔离标志 落实隔离措施 14 严格执行床单元终末消毒 四 卫生学监 测 1 按计划要求完成 配合各项监测任务 监测结果及时报告 完善各项 相关记录 2 无菌物品消毒液 消毒物品及环境空气 物表 医务手监测合格 3 监测超标项目有原因分析 整改措施 追踪监测合格