MRSA感染的问题和治疗策略

金黄色葡萄球菌是常见的毒性较强的细菌，自青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解 青霉素耐药。因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林 ( 1959年用于临床，有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的成为院内和社区感染的重要病原菌之一。 在甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（ 含有 5种与 内酰胺类抗生素亲和力高的青霉素结合蛋白 (总称为 要参与细胞壁粘肽层的合成。使用 内酰胺类抗生素时，药物可与 其功能被抑制，使细胞壁合成受阻，导致细菌因不能抵抗外界的渗透压力而死亡。 编码合成一种新的青霉素结合蛋白 2 ( 不与 内酰胺类抗生素结合，细菌正常生长产生耐药性 金黄色葡萄球菌 (常寄居在皮肤或鼻腔 (25% 医源性 别常见于老年人和危重患者 社区获得性 感染菌株的基因类型与典型的医院获得性 肤 /皮肤软组织感染、血流感染及骨感染等 近几年出现了 . 摘自 #1. 2. A, et 2003;24:4363. L, et 2003;24:427 28% E. 8 (22)% S 15% 008 54% 27 (72)% 15% 42% E. 5 (10)% S 32% 38% E. 9 (36)% S 13% G+全球耐药状况 （ 2005不同地区 0102030405060708090上海中山 北京协和 北京朝阳浙医沈阳医二 武汉同济 广州中山 广东人民 西安医大 成都华西2005 2006 2007 我院 7879808182838485862005 2006 2007 2008 增加死亡风险 1 增加患病率 2,3 延长住院时间 2,3 增加住院费用 1,2,4 1. J, et 1999;5:92. . J 1999;44():313. 2002;23:1064. A et 1999;20:4085. E et 2003;36:53死亡率相关性比较 5： 值比 研究 国部分感染病的年死亡数 感染病 死亡数 年份 19， 000* 2005 ， 5798 2004 62 2004 病毒性肝炎 5793 2002 全部 禽流感 * 在医院内死亡数 0 全部 6(低血压发生后第 1h(接受有效抗生素治疗者： 存活率 低血压发生后接受有效抗生素每延误 1h：存活率平均降低 早期有效的抗生素治疗 : 黄金 6小时 006; 34:15891596 %20%40%60%80%100%2 9%)1. P, et 2003;36:14182. I, et 2002;122:2620 5 10 15 20 25 30 35 40 45 菌血症 1 呼吸机相关肺炎 2 病死率(患者的%)早期治疗 延误治疗 P = 7d 气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见 具有抗 万古霉素 替考拉宁 米诺环素 利福霉素 治疗 利奈唑胺 万古霉素的发展史 1952年 学家）从太平洋婆罗州岛收集的土壤中发现东方链霉菌的发酵产物具有抗金葡菌（包括产酶株）活性。经纯化获得临床可用制剂，命名 古霉素）。 1958年根据万古霉素治疗耐青霉素金葡菌（ 开放性研究资料， 1950后期和 60初期甲氧西林等新青霉素上市，成功治疗 古霉素未能成为治疗 60初期很快出现耐甲氧西林金葡菌（ 随之证明万古霉素对 近 30余年来， 古霉素成为治疗 随着 增加，激起抗 过对抗 分药物已经上市。 万古霉素的广泛应用，特别是治疗“艰难梭杆菌肠炎”（抗生素相关腹泻）口服万古霉素的过多使用，出现 日本 1996年发现、 1997年报道第一例万古霉素中介耐药的 万古霉素进入过时 r 渐过时论（ “ 移），敏感范围的上界 (2 g/现治疗失败 出现了 由于分子量大（约 1449亲水性，其组织穿透力差。 增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性 决未过时论（ 床意义不肯定。 1997 2000年 12个亚洲国家监测， 1357株 没有显示逐渐增加的趋势。 4g/g/ g/ 万古霉素传统的体外药敏和治疗重症 与抗 效并不逊色。万古霉素仍然治疗药临床实验均以其作对照，虽然某些新药在某些方面显示有点，但总体上还没有全面超优万古霉素的新药。 万古霉素另有一个重要优点，即没有药物相互作用。 尽管万古霉素使用说明书罗列了一系列副作用，但实际临床应用非常安全。 国内葡萄球菌对万古霉素始终保持 100%敏感率 葡萄球菌菌株数 R% I% S% 199827 0% 0% 100% 20002 1771 0% 0% 100% 20013 2616 0% 0% 100% 20024 7575 0% 0% 100% 20035 9901 0% 0% 100% 20043875 0% 0% 100% 20053550 0% 0% 100% 19981、李家泰 , 杨敏等 . 中国细菌耐药监测研究 . 中华医学杂志 2001;81(1):8 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结 利奈唑胺 利奈唑胺是一种全新类别的噁唑烷酮类药物，也是继磺胺和喹诺酮后，第三个合成的抗菌素 静脉、口服两种剂型，口服吸收迅速完全，绝对生物利用度约为 100% ，可进行序贯治疗 作用机制 与核糖体 50止 30形成，影响细菌蛋白质的合成而具有杀菌作用，且于其他抗菌素几乎无交叉耐药 全面覆盖 G 菌金葡菌、肠球菌、链球菌 独特的药代动力学，药物快速分布于灌注良好的组织，具有强大的体液和组织穿透性 药物不影响细胞色素 、中度肝功不全患者无需调整剂量。药物对肾功能无影响。 利奈唑胺强大的组织穿透性 0102030405060700 4 8 12 24肺上皮衬液浓度 血浆浓度 金黄色葡萄球菌 药后时间 (小时 ) 平均浓度(g/沃 在肺上皮 衬 液浓度远高于金黄色葡萄球菌 织浓度与血浆浓度的比例 40%10 40%11 77%10 10%9 50 替考拉宁 20%7 30%6 11,5 0,3 7 万古霉素 55% 61%15 94%12 104%14 450%13 70%13 60%12 利奈唑胺 腹透液 汗液 肌肉 炎性渗出液 上皮细胞衬液 脑脊液 骨 组织 1. 988; 2. 986; 3. 000; 4. 997; 5. 993; 6. 987; 7. 984; 8. 000; 9. 987; 10. 986; 11. 997; 12. 002; 13. 14. 001; 15. 001. 万古霉素和利奈唑胺治疗院内肺炎疗效相当 在利奈唑胺提交给 该研究用万古霉素和利奈唑胺进行对照显示万古霉素可评价临床疗效为 60%,利奈唑胺可评价临床疗效 57% 0 10 20 30 40 50 60 利奈唑胺 万古霉素 品说明书信息 Y, % 稳可信与利奈唑脘在其适应症内治愈率的比较 详见 病征 床上可评估的 n/N(%) n/N(%) n/N(%) n/N(%) n/N(%) n/N(%) 任何诊断 150/186(81) 69/83(83) 86/108(80) 44/49(90) 106/117(91) 49/54(91) 来源不确定的菌学症 22/29(76) 11/16(69) 8/12(67) 7/8(88) 14/17(82) 7/9(78) 导管相关菌血症 30/41(73) 8/12(67) 25/35(71) 22/23(96) 46/49(94) 26/27(96) 复杂性皮肤与 软组织感染 61/72(85) 31/34(91) 37/43(86) 22/23(96) 46/49(94) 26/27(96) 医院内肺炎 13/18(72) 11/12(92) 5/6(83) 4/4(100) 7/7(100) 5/5(100) 其他感染 24/26(92) 8/9(89) 11/12(92) 4/4(100) 18/19(95) 4/4(100) 可能的致病菌 联合抗菌治疗 表 3列出的致病菌和 有抗假单胞菌活性的头孢菌素 (头孢吡肟 ，头孢他定 ) 铜绿假单胞菌 或 肺炎克雷伯菌 ( 有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类 (