一、精神病学总论和法律相关问题201599

精神病学总论及相关法律问题,重庆医科大学附属第一医院精神病学教研室 蒙华庆,精神病学总论,症状疾病病人医匠医师 大师学知识做学问做事做人教书匠老师导师,精神病学的主要分支,临床精神病学（clinical psychiatry）生物精神病学（biological psychiatry） 精神遗传 精神生化 精神电生理 精神药理 影象学等社会精神病学（social psychiatry）儿童精神病学（children psychiatry）老年精神病学（psychiatry of old people）司法精神病学（forensic psychiatry） . . . . . . . . .,精神病学相关的概念,精神障碍（mental disorders）是指各种致病因素（包括物理、化学、生物、心理和社会等方面的因素）影响下所导致的精神活动的失调或异常活动的总称。,精神病学相关的概念,精神病（psychosis）是指在认知、情感、意志和行为等方面有明显障碍，致使患者歪曲地反映现实，不能适应正常的生活；具有危害自身和社会的行为者，临床上又称重性精神障碍。,精神病学相关的概念,精神疾病（mental illness）该概念的内涵与外延均与精神障碍相似，在国内临床实践中更习惯使用“精神疾病”精神卫生（mental health）是一个涉及内容非常广泛的领域，涉及个体准确的自我评价、个体的工作能力、社交能力、个体与他人保持亲密关系的能力、个体对于环境的适应能力、个体的愉快体验以及个体的生活质量等多个方面的问题。,脑器质性精神病 器质性精神病 精 精神病 症状性精神病神 “功能性”精神病疾 神经症病 精神发育迟滞 人格障碍,精神状态正常与否的判断标准,正常精神活动的三大功能,1. 保障人作为生物体顺利地适应环境，健康的生存发展2. 保障人正常地进行人际交往，正常地肩负责任，使赖以生存的社会组织正常运行3. 使人正常地反映、认识客观世界的本质及其规律，创造性地改造世界，创造出更适合人类生存的环境条件,丧失了正常功能的精神活动的三大功能，因此无法保证人的正常生活，而且以其异常的精神特点，随时破坏人的身心健康,异常精神活动,精神状态正常与否的判断标准,常识性的区分标准化的区分心理学区分的三原则,常识性的区分方法,1. 离奇怪异的言谈、思想和行为2. 过度的情绪体验和表现3. 自身社会功能不完整4. 影响他人的正常生活,标准化的区分,1、个人经验标准(1)本人的主观感觉：自己不舒适或不能接受，不能自我排解的心理现象（他人不一定能察觉或发现）(2)他人的经验和知识：自己未发现或否认有心理异常，他人根据经验或所掌握的专业知识发现有精神异常。 如有上述二种情况，提示为精神异常。,标准化的区分,2.统计学标准根据心理特征偏离均数值的程度来判定，注意:（1）智力超群不能认为异常；（2）有些心理测定不呈正态分布；（3）心理测定受影响的因素多。因此这一标准是相对的。,标准化的区分,3.医学标准（1）有无病理解剖学和病理生理学基础（如AD，各种器质性精神病等）；（2）有无精神病理学基础。4.社会适应标准（人格障碍为例）,标准化的区分,5.时间标准（1） 某些行为、习惯或观念是从小就有还是某个时候开始变化而出现（2）对环境刺激作出的反应是暂时的还是持久的,标准化的区分,6.程度标准 （1）相对程度：现实刺激的程度与其作出的反应的程度及其两者之间的协调性 （2）绝对程度：社会功能明显受损,标准化的区分,7.文化人类学标准如宗教信仰或迷信。8.文化水平标准9.统一性与协调性原则标准能否作出合理的解释，或与当时的客观环境和心理背景的联系。,心理学的区分原则,根据心理学对心理活动的定义，即“心理是客观现实的反映，是脑的机能”，有理由提出以下 三原则，作为确定心理正常与异常的依据 1. 主观世界与客观世界的统一性原则 2. 心理活动的内在协调性原则 3. 人格的相对稳定性原则,精神医学发展历史,蛮荒的史前时代,漫长的中世纪,公元500-1400,无生命权,精神医学发展历史-文艺复兴时代（14-17世纪）,完全约束的生命权,精神医学发展历史-浪漫主义时代（18-19世纪）,感觉隔离疗法,冰水休克疗法 旋转休克疗法,Dr. Phillipe Pinel (1745-1826)与外界隔离的生命权,最原始的躯体治疗,这把铁锁一直没能打开，直到20世纪中期,控制危险性减少自杀促进个人卫生状况,1950年前没有专门的药物,降低阳性症状；去机构化,五十年代以来传统抗精神病药问世,使阳性症状降到最小减少复发,19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型,1990年开始非经典药物时代,降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感,90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子,改善认知；促进社会功能回归社会生活,伴随着心理、社会综合干预措施的发展,精神病患者的昨天、今天、明天,社会学意义邪恶的人有罪的人疯子患病的人我们中一员医学意义Functioning- 控制症状 回归社会生活,恐惧、仇恨、打击、惩戒、耻感,同情、接纳关爱、帮助,以疾病为中心,以人为中心,中国精神卫生所面临的问题,中国精神疾病的需求和治疗现状-1(1990) 估计病例数(百万) 治疗比例(%)抑郁症* 16.2 10双相疾病 4.5 10分裂症 * 4.4 30 强迫症 13.3 1 酒依赖 5.6 ?惊恐障碍 6.6 10癫痫 5.1 50自杀/伤 2.2 ?其它 8.3 ?,中国精神卫生所面临的问题,中国精神疾病的需求和治疗现状-2 1、精神疾病的识别率低2、精神疾病的未治率低 世界卫生组织调查统计： 每个社区几乎每四个人中有一人患有确定的精神障碍 这些病人中只有一半去看过病看过病的人中只有一半被 诊断出来诊断出的病人中只有一半得到适当治疗。,中国精神卫生所面临的问题,重性精神障碍的防治体系 全民的心理卫生保健意识 综合医院的精神卫生机构 社区的建立、健全与完善,精神病学的发展和趋势,研究领域：宏观和微观的研究共同发展治疗领域生物学治疗和心理治疗共同发展医院治疗和社区康复共同发展专科医院向综合医院共同发展中国在近10年内的发展情况 机构增加 认识提高 政府重视程度增加1999年精神卫生高层动员会，2001年第三次全国精神卫生工作会议,精神病学的发展趋势,随着社会经济的快速发展，生活节奏的不断加快,竞争日趋激烈，人们面临的压力日益增大,心理疾病的发生率呈快速增长趋势。此外，由于经济的发展，人们的生活观念，健康观念都发生了较大改变。对心理卫生的需求也越来越旺盛。因此，WHO预言: 心理卫生将是21世纪人类健康的主题! 心理疾病将成为21世纪的全球流行病!,精神障碍的流行学,国外研究表明 大约25%-30%急诊病人可能是由于精神障碍方面的原因, 在美国, 10个人中就有1个人将在其一生中住进精神病院, 约1/3-1/4的人群将因精神健康问题寻求专业人员的帮助。,1990年全球疾病负担排序,1、下呼吸道感染2、产期疾病3、腹泻4、AIDS5、抑郁症,全球精神障碍所致疾病负担的排位,全球疾病负担中精神疾病的情况,年龄15-44岁组中，负担占前10位的疾病中，有5项为精神疾病：1、抑郁症（10%）2、自杀3、双相情感障碍4、精神分裂症5、酒精及药物依赖,1990年中国的疾病负担,精神疾病和自杀 18%外伤和车祸 12.9%心血管疾病 11%呼吸系统疾病 10.7%恶性肿瘤 8.7%传染性疾病 7.5%其它 32.1%,1990年中国疾病负担中大于1%的疾病,1、肺梗塞 2、抑郁症 3、下呼吸道感染 4、脑血管病 5、自杀 6、缺铁性贫血 7、冠心病 8、跌伤 9、溺水 10、车祸 11、肝癌 12、双相情感障14、腹泻 15、胃癌 16、肝硬化 17、哮喘 18、精神分裂症 19、先心病20、强迫症 21、风心病 22、关节炎 23、肺癌 25、营养不良,中国的疾病负担-1(2020),(1%病种),1、肺梗塞 7、肝癌 13、肝硬化19、风心病2、脑血管病 8、胃癌 14、跌伤 20、下呼吸道3、抑郁症 9、肺癌 15、痴呆 21、感染4、车祸 10、食道癌 16、强迫症 22、结肠癌5、冠心病 11、双相疾病 17、哮喘 23、溺水6、自杀(伤) 12、关节炎 18、分裂症 (合计73.1%),中国的疾病负担(2020)-2,与1990年相比的前5位排序变化 序号 1990 2020 1 慢性肺梗塞 慢性肺梗塞 2 抑郁症 脑血管病 3 下呼吸道感染 抑郁症及自杀 4 脑血管病 车祸 5 自杀(伤) 冠心病,中国的疾病负担(2020)-3,比1990年负担减少的主要病种:下呼吸道感染 缺铁贫血 营养不良(70%)结核病 溺水 腹泻 (50%)摔伤 先心病 幼年类病,中国的疾病负担(2020)-4,比1990年负担增加的病种:肺癌 胃癌 车祸 肝癌 (100%)痴呆 关节炎 慢性肺梗塞 (70%)冠心病 脑血管病 (50%)抑郁症 自杀(伤),中国的疾病负担(2020)-5,-在前20位中,精神疾病问题,占6位,总共占20% 序号 疾病/问题 DALYs% 3 抑郁症 7.3 5 自杀(伤) 4.7 11 双相疾病 1.9 15 痴呆 1.3 16 强迫症 1.2 19 分裂症 1.2,精神障碍病因学,遗传因素：家系研究、双生子研究、寄养子研究、高危因素躯体因素：CNS、感染、中毒、物理化学因素、生理因素心理社会因素：心理应激等,精神科的基本技能,建立医患关系的原则和技能接谈技能病史采集的要点和内容体格检查及神经系统检查精神检查精神科住院病历的书写,精神症状的评价,精神症状是精神障碍临床诊断的主要依据。精神症状的评价：（一）精神症状的性质定性分析（二）精神症状的严重程度定量分析（三）精神症状的出现频率定量分析,常见精神障碍综合征,心境障碍综合征 精神病性综合征 物质依赖综合征急性脑病综合征慢性脑病综合征应激反应综合征 神经症性综合征 心理生理综合征 性心理综合征人格障碍综合征,诊断与症状量表的应用,精神科量表是指用于精神障碍的诊断、症状评价、疗效评定的工具。根据作用：诊断量表、症状量表、其他量表根据内容：焦虑、抑郁、躁狂、阳性和阴性 症状量表根据评定方法：他评量表、自评量表,精神科临床常见量表,简明精神病量表（ Brief Psychiatric Rating Scale ，BPRS）阴性症状量表（Scale for the Assessment Negative Syndrome，SANS）阳性症状量表（Scale for the Assessment Positive Syndrome，SAPS）阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PNSS）汉密尔顿焦虑量表（ Hamilton Anxiety Scale，HAMA ）汉密尔顿抑郁量表（ Hamilton Depression Scale，HAMD）,精神科临床常见量表,抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS ）焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale ，SAS）Bech-Rafaelsen躁狂量表（ Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale，BRMS）90项症状自评量表（Symptom Check List 90,SCL-90）临床疗效总评定表（ Clinical Global impression ，CGI）简短精神症状检查（Mini-Mental state Examination,MMSE）,精神病学诊断和研究手段（1）,精神检查 1、方式：晤谈和观察 2、模式：开放式、半定式、定式检查,精神病学诊断和研究手段（2）,临床心理测验： 诊断性心理测验 IQ、MMPI等 症状评定 PANSS、 HAMD、 HAMA等,精神病学诊断和研究手段（3）,实验室检查： 1、神经生化和内分泌（如HPA轴、HPT轴的研究） 2、神经电生理（脑电地形图、多导睡眠图、事件相关电位、水平眼跟踪检查等） 3、脑影象学（如fMRI的进展） 4、精神遗传学检查（染色体、分子遗传、药物遗传学等）,精神疾病标准化诊断程序,精神病学的诊断和分类,精神疾病的传统分类,重性精神病神经症精神发育迟滞人格障碍,精神疾病的分类诊断系统,ICD-10DSM-5CCMD-3,CCMD-3分类系统,器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神分裂症及其它精神病性障碍情感性精神障碍神经症及与心理因素有关的心理障碍生理心理障碍人格障碍、意向控制障碍以及性变态精神发育迟滞儿童少年期精神障碍其它精神障碍,CCMD-3分类系统,器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神分裂症及其它精神病性障碍情感性精神障碍神经症及与心理因素有关的心理障碍生理心理障碍人格障碍、意向控制障碍以及性变态精神发育迟滞儿童少年期精神障碍其它精神障碍,精神科相关的治疗技术（1）,药物治疗 抗精神病药物 抗抑郁药物 心境稳定剂 抗焦虑药物 认知改善药物,精神科相关的治疗技术（2）,物理治疗 1、重复经颅磁刺激治疗（rTMS） 2、电休克/抽搐治疗(MECT),电抽搐治疗,概述1938年，Cerletti和Bini用电流诱发痉挛发作，即电抽搐治疗20世纪50年代初，在电抽搐治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，被称为改良电抽搐治疗,电抽搐治疗,适应情况：病情严重，具有伤害自己或他人的风险者；精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者；急性起病、病人或家属因某种特殊需求真的要求尽快控制病情者。,电抽搐治疗,禁忌证颅内高压 严重的肝脏疾患、严重营养不良等容易造成血清假性胆碱酯酶水平下降或先天性酶缺乏者 严重心血管疾病 严重的肾脏疾病，嗜铬细胞瘤,电抽搐治疗,禁忌证新近或未愈的骨关节疾病 严重的呼吸系统疾病严重的青光眼和视网膜剥离严重的消化性溃疡,电抽搐治疗,治疗前检查和准备详细询问相关病史 全面躯体检查，尤其是神经系统检查严重营养不良者的支持治疗与家属交流并签订知情同意书治疗当天患者禁食,电抽搐治疗,治疗方法 传统电抽搐治疗方法 改良电抽搐治疗方法,电抽搐治疗,不良反应及处置 常见不良反应：头痛、恶心和呕吐 无需特殊处理呼吸系统症状 循环系统症状消化系统症状 术后谵妄：安定1020mg静注,电 抽 搐 治 疗,疗程和频度 每个疗程812次。频度开始时为1天1次，连续36次；然后每周23次直至治疗完成。在必要的情况下，可以每周1次以延长治疗时段,精神科相关的治疗技术（3）,心理治疗 1、行为治疗； 2、认知治疗； 3、精神分析治疗 ,精神障碍与相关法律问题,主要内容,概述精神科临床实践中的法律问题精神障碍的司法鉴定精神障碍者的管理问题,法医精神病学（forensic psychiatry ）以精神医学理论和技术为基础，法学理论为指导，以精神障碍和精神卫生相关的法律问题为研究内容的一门相对独立的学科。,概述,法医精神病学研究内容包括： 1、精神障碍者的法律能力问题 刑事案件：刑事责任能力、受审能力、抗辩能力 服刑能力、作证能力、自卫能力等 民事案件:遗嘱能力、婚姻能力、作证能力、签订与履行合同的能力、监护能力等,概述,精神障碍的司法鉴定,法律能力的鉴定 刑事责任能力（criminal responsibility）指行为人能够正确认识自己行为的性质、意义、作用和后果，并能够根据这种认识而自觉地选择和控制自己的行为，从而达到对自己所实施的刑法所禁止的危害社会行为承担刑事责任的能力。民事行为能力（civil capacity）指民事主体能以自己的行为取得参加民事法律关系，从而取得享有民事权利的承担民事义务的资格。,2、精神障碍者权益的法律保障及精神科临床中的伦理与法律问题 （1）精神障碍者的诊断、治疗、婚姻、教育、就业； 自愿和非自愿住院 （2）有违法行为精神障碍者的处置、罪犯行为矫正和监狱心理卫生问题 （3）精神障碍者危险行为的预测和预防,概述,3、精神损伤的性质和程度及伤残程度的评估伤害因素与精神损伤之间因果关系精神损伤的情节精神障碍的严重程度精神障碍的治疗效果,概述,概述,2013年5月1日开始实施 中华人民共和国精神卫生法，对精神卫生工作的方针原则和管理机制、心理健康促进和精神障碍的预防、精神障碍的诊断和治疗、精神卫生工作的保障措施、维护精神障碍患者的合法权益等作了规定。 精神卫生和精神病学临床工作均在法律的框架下进行。,从法律角度了解以下概念： 精神障碍：由于各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，并因此导致了患者明显的心理痛苦或社会适应等功能损害。 严重精神障碍：由于疾病症状严重，导致患者社会适应等功能严重损害，对自身健康状况或者客观现实不能完整认识，或者不能处理自身事务的精神障碍。,概述,重性精神疾病主要包括： 精神分裂症 分裂样情感障碍 偏执性精神病 双相（情感）障碍 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞,概述,疑似精神障碍：认知、情感、意志行为等精神活动出现了非常态的情况而被怀疑有精神障碍的个体，这种个体在精神科执业医师给出诊断意见之前，不能够确定其有、无精神障碍及何种精神障碍。,概述,心理咨询：运用有关心理科学的理论和方法，通过解决咨询对象的心理问题，来维护和增进身心健康，促进个性发展和潜能开发的过程。 心理治疗：属于医疗行为，是由心理治疗师以心理学理论为指导，以良好的医患关系为桥梁，运用心理学的技术与方法改变患者的心理状态，达到治疗精神障碍的目的的过程。,概述,对象和权限：心理咨询：服务对象是非障碍人群，主要对来访者在学习、工作、家庭等方面存在的心理困扰等进行调适；心理咨询人员不得从事心理治疗及精神障碍的诊断、治疗，违者将受到处罚；心理治疗：服务对象是精神障碍患者；专门从事心理治疗的人员也不可以进行精神障碍的诊断，不得为精神障碍患者开具处方或者提供外科治疗，违者将受到处罚。,概述,精神科临床实践中的法律问题,精神科医师的专业职责 （一）医师最基本的义务忠实义务 高度注意义务 （二）医疗文书记录时应注意的事项无记录-不作为 （三）采集病史、诊断、处理时注意问题 精神检查 第三方提供病史（家属、朋友、同事）,精神科临床实践中的法律问题,精神障碍的入院形式：1、自愿住院：精神障碍患者按照自己的医院自行决定住院2、非自愿住院：精神障碍患者本人不同意住院，由其监护人或相关人员决定的、违背患者本人医院的住院，但不属于强制性住院。3、强制医疗与强制住院：国家政法机关根据法定程序实施的对患者强行送入精神病院进行强行治疗的行为，可不征得患者及监护人的同意。 强制医疗的对象是不能辨认或不能控制自己的行为造成危害结果，并经法定程序鉴定认为不负刑事责任的精神障碍者,精神科临床实践中的法律问题,疑似精神障碍患者紧急住院观察： 对被怀疑有精神障碍的i实施的以观察为主要手段，得出诊断结论为主要目的的住院行为。,精神科临床实践中的法律问题,医疗机构及与精神障碍者的关系 为精神障碍患者提供诊断、治疗服务的医疗机构 精神障碍者与医疗机构的关系精神障碍者暴力行为的评估及处理 暴力行为风险评估 自杀、自伤行为 暴力、自杀危险行为的处理 暴力、自杀行为引发法律纠纷的预防,精神科临床实践中的法律问题,精神障碍患者及其家属知情同意应享受的权利 知情权 选择权 同意权 拒绝权,精神科临床