胸心血管外科诊疗常规

1 16 目目 录录 1 病种名称 胸部外伤胸部外伤 2 病种名称 自发性气胸自发性气胸 3 病种名称 肺癌肺癌 4 病种名称 肺部良性肿物肺部良性肿物 5 病种名称 食管癌食管癌 6 病种名称 胸壁软组织损伤胸壁软组织损伤 7 病种名称 食管穿孔食管穿孔 8 病种名称 胸腹联合伤胸腹联合伤 9 病种名称 胸壁结核胸壁结核 10 病种名称 肺脓肿肺脓肿 2 16 题题 目 目 胸胸心心血血管管外外科科疾疾病病诊诊疗疗指南指南 版本号 版本号 2 02 0 修改日期 修改日期 20162016 0202 年年 0202 月月 2828 日日 页页 码 码 1 21 2 起草人 张立飞起草人 张立飞 审核人 审核人 第一页内容 一 胸部外伤诊疗常规一 胸部外伤诊疗常规 1 1 入院检查 入院检查 1 1 急查血五组 血型 止血三项等 急查血五组 血型 止血三项等 2 2 检查肝功 肾功 输血前五项 血气 血糖等 检查肝功 肾功 输血前五项 血气 血糖等 3 3 影像检查 影像检查 a a 胸部胸部 CTCT 平扫平扫 三维重建 三维重建 b b 头部及腹部头部及腹部 CTCT 四肢检查排除脑出血及骨折等可能 四肢检查排除脑出血及骨折等可能 c c 常规心电图检查 必要时心脏超声 排除心包积液及心脏常规心电图检查 必要时心脏超声 排除心包积液及心脏 大血管损伤可能 大血管损伤可能 4 4 入院后 给予止痛 止血 化痰等治疗 根据血常规及 入院后 给予止痛 止血 化痰等治疗 根据血常规及 X X 片决定是否给片决定是否给 予抗感染治疗 必要时行胸腔闭式引流术以观察胸腔情况 积极准备急诊手术予抗感染治疗 必要时行胸腔闭式引流术以观察胸腔情况 积极准备急诊手术 治疗 治疗 2 2 治疗安排 治疗安排 1 1 据 据 CTCT 检查情况判断肋骨 胸骨及肺部等胸腔脏器损伤情况 暂时给予检查情况判断肋骨 胸骨及肺部等胸腔脏器损伤情况 暂时给予 对症治疗 对症治疗 2 2 尽快准备行胸骨 肋骨骨折内固定术 尽快准备行胸骨 肋骨骨折内固定术 剖胸探查术 并对肺组织裂伤进剖胸探查术 并对肺组织裂伤进 行修补 行修补 3 3 术前由术者或主管医生完成术前谈话 签字及费用评估 交流 并做好 术前由术者或主管医生完成术前谈话 签字及费用评估 交流 并做好 输血准备 输血准备 3 3 术后处理 术后处理 3 16 1 1 预防或治疗性使用抗生素 预防或治疗性使用抗生素 2 32 3 天 根据血常规及天 根据血常规及 X X 片 体温 痰培养片 体温 痰培养 等结果停用或抗生素升级 等结果停用或抗生素升级 2 2 密切观察胸腔引流及创区引流情况 并给予止痛 止血 化痰及对症 密切观察胸腔引流及创区引流情况 并给予止痛 止血 化痰及对症 支持治疗 加强呼吸功能锻炼 支持治疗 加强呼吸功能锻炼 3 3 术后第一天复查 术后第一天复查 X X 片或胸部片或胸部 CTCT 了解胸腔情况 必要时行胸腔积液 了解胸腔情况 必要时行胸腔积液 B B 超定位 准备穿刺抽出胸腔积液甚至再次行胸腔闭式引流 超定位 准备穿刺抽出胸腔积液甚至再次行胸腔闭式引流 4 4 术后 术后 8 8 天左右拆线 出院前复查胸部天左右拆线 出院前复查胸部 CTCT 或或 X X 片 术后定期复查胸部片 术后定期复查胸部 CTCT 或或 X X 片 片 二 自发性气胸诊疗常规二 自发性气胸诊疗常规 1 1 入院检查 入院检查 胸片 胸部胸片 胸部 CTCT 以明确气胸程度及部位 以明确气胸程度及部位 1 1 对可疑张力性气胸及肺压缩大于 对可疑张力性气胸及肺压缩大于 50 50 合并血胸者 尽快行胸腔闭式引 合并血胸者 尽快行胸腔闭式引 流术 待危险解除 肺基本复张后再行胸部流术 待危险解除 肺基本复张后再行胸部 CTCT 检查 了解肺大疱部位及数量 检查 了解肺大疱部位及数量 利于手术安排 利于手术安排 2 2 检验 按照术前检查完善各项必要检查 检验 按照术前检查完善各项必要检查 3 3 心电图 腹部 心电图 腹部 B B 超等一般检查 超等一般检查 2 2 术前检查 术前检查 1 1 尽快完善以上检查 无特殊情况准备在 尽快完善以上检查 无特殊情况准备在 2 2 天内手术 天内手术 2 2 女性患者避开月经期 女性患者避开月经期 3 3 备自体血 如肺大疱多 胸腔粘连明显 则备异体血 备自体血 如肺大疱多 胸腔粘连明显 则备异体血 4 4 由术者或主管医生完成术前谈话 签字及费用评估 术前对手术切除范 由术者或主管医生完成术前谈话 签字及费用评估 术前对手术切除范 围及需要使用的器械 胸腔镜 一次性使用耗材等 充分评估 围及需要使用的器械 胸腔镜 一次性使用耗材等 充分评估 5 5 肺压缩明显 血常规白细胞明显升高 慢性阻塞性肺病者 术前可行胸 肺压缩明显 血常规白细胞明显升高 慢性阻塞性肺病者 术前可行胸 腔闭式引流术并给予抗感染治疗 以缓解病情 降低手术并发症 腔闭式引流术并给予抗感染治疗 以缓解病情 降低手术并发症 4 16 6 6 考虑有胸腔内活动性出血者 观察引流量及血色素下降情况 必要时急 考虑有胸腔内活动性出血者 观察引流量及血色素下降情况 必要时急 诊手术探查 诊手术探查 7 7 此类疾病患者术前避免行肺功能检查 此类疾病患者术前避免行肺功能检查 3 3 术后治疗 术后治疗 1 1 观察胸腔引流情况 观察胸腔引流情况 2 2 抗感染 抗感染 2 32 3 天后 停用或升级抗生素 天后 停用或升级抗生素 3 3 止血 化痰 止痛治疗 尽快完成痰培养检查 止血 化痰 止痛治疗 尽快完成痰培养检查 4 4 术后尽快下床 加强术后肺功能锻炼 术后尽快下床 加强术后肺功能锻炼 5 5 术后注意 术后注意 X X 片及胸部片及胸部 CTCT 检查 检查 6 6 术后定期复查 排除术后复发可能性 术后定期复查 排除术后复发可能性 三 肺癌诊疗常规三 肺癌诊疗常规 1 1 入院检查 入院检查 1 1 检验 血五组 检验 血五组 ABOABO 血型 尿常规 肝肾功能 血糖 电解质 止血血型 尿常规 肝肾功能 血糖 电解质 止血 三项 输血器五项 肿瘤标记物 血气 结核抗体 血沉等 三项 输血器五项 肿瘤标记物 血气 结核抗体 血沉等 2 2 辅助检查 胸部增强 辅助检查 胸部增强 CTCT 头部 头部 CTCT 或磁共振 腹部或磁共振 腹部 CTCT 或或 B B 超检查肝脏 超检查肝脏 肾上腺及颈部体表淋巴结 肺功能检查 心电图检查 心脏彩超检查 纤肾上腺及颈部体表淋巴结 肺功能检查 心电图检查 心脏彩超检查 纤 维支气管镜检查 必要时行经皮肺穿刺活检术 骨扫描及维支气管镜检查 必要时行经皮肺穿刺活检术 骨扫描及 PET CTPET CT 检查 检查 1 1 术前准备 术前准备 1 1 入院后尽快在 入院后尽快在 5 5 天内完成以上检查项目 并全面汇总评估 及时完成天内完成以上检查项目 并全面汇总评估 及时完成 术前讨论 术前讨论 2 2 合并有其他疾病者 如糖尿病 高血压等 术前完善检查并及时联系 合并有其他疾病者 如糖尿病 高血压等 术前完善检查并及时联系 相关科室会诊 治疗 待相关指标稳定后安排手术 相关科室会诊 治疗 待相关指标稳定后安排手术 5 16 3 3 术前给予 术前给予 3 3 天左右呼吸道准备 如雾化排痰等 吸烟者术前需严格戒天左右呼吸道准备 如雾化排痰等 吸烟者术前需严格戒 烟烟 2 2 周以上 周以上 4 4 备血 异体血及自体血 备血 异体血及自体血 5 5 根据患者临床分期及具体情况 对手术方式进行评估 如胸腔镜肺叶 根据患者临床分期及具体情况 对手术方式进行评估 如胸腔镜肺叶 切除术或开放肺叶切除术 肺楔形切除术 全肺切除术等 切除术或开放肺叶切除术 肺楔形切除术 全肺切除术等 6 6 由术者对治疗费用进行评估 完成术前谈话及相关项目签字 由术者对治疗费用进行评估 完成术前谈话及相关项目签字 2 2 术后治疗 术后治疗 1 1 预防性使用抗生素 预防性使用抗生素 2 32 3 天 注意抗生素停用或升级 天 注意抗生素停用或升级 2 2 术后及时给与止痛药物及肺功能锻炼 利于恢复 术后及时给与止痛药物及肺功能锻炼 利于恢复 3 3 注意胸腔引流管情况 判断是否有再次开胸指证 注意胸腔引流管情况 判断是否有再次开胸指证 4 4 术后第一天床边胸片 第 术后第一天床边胸片 第 2 32 3 天胸部天胸部 CTCT 检查 了解胸腔及肺部情况 检查 了解胸腔及肺部情况 5 5 术后及时换药 术后及时换药 8 108 10 天拆线 注意胸腔引流管拔管指证 天拆线 注意胸腔引流管拔管指证 6 6 术后每天复查血常规 直到停用抗生素 及时行痰培养检查 术后每天复查血常规 直到停用抗生素 及时行痰培养检查 7 7 术后密切关注病理报告结果及术后分期 指导术后化疗 放疗等进一 术后密切关注病理报告结果及术后分期 指导术后化疗 放疗等进一 步治疗 步治疗 8 8 出院前行胸部 出院前行胸部 CTCT 检查 再次评估并指导下一步治疗 检查 再次评估并指导下一步治疗 9 9 必要时术后及时联系行肿瘤基因突变检测 判断是否适合靶向治疗 必要时术后及时联系行肿瘤基因突变检测 判断是否适合靶向治疗 四 肺部良性肿物诊疗常规四 肺部良性肿物诊疗常规 1 1 入院检查 入院检查 1 1 肺部检查 胸部增强 肺部检查 胸部增强 CTCT 头部 头部 CTCT 平扫 必要时行纤维支气管镜检查及经平扫 必要时行纤维支气管镜检查及经 皮肺穿刺活检术 皮肺穿刺活检术 6 16 2 2 其他检查 心电图 肺功能检查 腹部及心脏超声等检查 其他检查 心电图 肺功能检查 腹部及心脏超声等检查 3 3 实验室检查 血五组 实验室检查 血五组 ABO ABO 血型检查 结核抗体检查 肿瘤标记物 肝肾血型检查 结核抗体检查 肿瘤标记物 肝肾 功能 血糖 血沉 电解质 痰培养 血气 输血前五项 止血三项等检查 功能 血糖 血沉 电解质 痰培养 血气 输血前五项 止血三项等检查 2 2 术前准备 术前准备 1 1 手术方式的选择 据肺部肿物大小 解剖位置 初步诊断等情况 选用开 手术方式的选择 据肺部肿物大小 解剖位置 初步诊断等情况 选用开 放手术或胸腔镜手术 胸腔镜辅助手术 切除范围选择肺楔形切除 肺叶切除放手术或胸腔镜手术 胸腔镜辅助手术 切除范围选择肺楔形切除 肺叶切除 或单纯肿物摘除 或单纯肿物摘除 2 2 费用评估 据患者诊断及手术方式 切除范围 选择合适的胸腔镜器械 费用评估 据患者诊断及手术方式 切除范围 选择合适的胸腔镜器械 耗材及数量 是否需要配合止血药物或止血纱布等情况 判断手术费用 由术耗材及数量 是否需要配合止血药物或止血纱布等情况 判断手术费用 由术 者或主管医生与患者详细交谈 者或主管医生与患者详细交谈 3 3 根据实际情况 申请自体血及异体血 根据实际情况 申请自体血及异体血 4 4 术前做好快速病理检查准备 不排除恶性肿瘤可能 术前做好快速病理检查准备 不排除恶性肿瘤可能 5 5 术前胸腔镜手术入路选择及标记 术前胸腔镜手术入路选择及标记 3 3 术后治疗 术后治疗 1 1 预防性使用抗生素 预防性使用抗生素 2 32 3 天 注意抗生素停用或升级 天 注意抗生素停用或升级 2 2 给予止血 化痰 雾化 止痛等治疗 及时行痰培养及血常规复查 给予止血 化痰 雾化 止痛等治疗 及时行痰培养及血常规复查 3 3 结核球等炎性肿物 术中可见胸膜粘连多较明显 术后注意胸腔引流管情 结核球等炎性肿物 术中可见胸膜粘连多较明显 术后注意胸腔引流管情 4 4 及血色素 血压 心率变化情况 排除进行性血胸可能 及血色素 血压 心率变化情况 排除进行性血胸可能 5 5 术后第一天复查床边胸片 第 术后第一天复查床边胸片 第 2 32 3 天复查胸部天复查胸部 CTCT 平扫 及时掌握胸腔及平扫 及时掌握胸腔及 肺部情况 肺部情况 6 6 术后尽早开始肺功能练习 以促进肺部膨胀及呼吸道分泌物排出 预防肺 术后尽早开始肺功能练习 以促进肺部膨胀及呼吸道分泌物排出 预防肺 部感染等并发症 部感染等并发症 7 7 术后关注常规病理结果及术后分期 安排进一步治疗方案如放射治疗及化 术后关注常规病理结果及术后分期 安排进一步治疗方案如放射治疗及化 疗 疗 7 16 8 8 术后定期复查胸部 术后定期复查胸部 CTCT 及肿瘤标记物变化 及肿瘤标记物变化 五 食管癌五 食管癌 1 1 入院检查 入院检查 1 1 检验 血常规 检验 血常规 ABO ABO 血型 尿常规 肝肾功能 血糖 电解质 止血三项 血型 尿常规 肝肾功能 血糖 电解质 止血三项 输血前五项 血气 肿瘤标记物等必要检查 输血前五项 血气 肿瘤标记物等必要检查 2 2 辅助检查 胃镜检查及活检 病理 上消化道钡餐造影 胸部及腹部增 辅助检查 胃镜检查及活检 病理 上消化道钡餐造影 胸部及腹部增 强强 CTCT 检查 肺功能 心电图及心脏超声检查 必要时行头部检查 肺功能 心电图及心脏超声检查 必要时行头部 CTCT 检查检查 纤维支气纤维支气 管镜检查管镜检查 骨扫描检查等 骨扫描检查等 术前一周内尽快完成以上检查 并对检查结果进行总结 术前一周内尽快完成以上检查 并对检查结果进行总结 2 2 术前准备 术前准备 1 1 对相关检查进行评估 发现问题及时会诊或进一步检查 纠正贫血 低蛋 对相关检查进行评估 发现问题及时会诊或进一步检查 纠正贫血 低蛋 白血症及肺部感染等 对合并疾病术前请相关科室会诊并控制有关指标 保证白血症及肺部感染等 对合并疾病术前请相关科室会诊并控制有关指标 保证 手术顺利进行 手术顺利进行 2 2 术前雾化 术前雾化 2 32 3 天 口服甲硝唑天 口服甲硝唑 2 32 3 天 完成术前呼吸道及消化道准备 天 完成术前呼吸道及消化道准备 3 3 备血 自体血及异体血 备血 自体血及异体血 4 4 由术者进行术前谈话 签字及费用评估 由术者进行术前谈话 签字及费用评估 5 5 术前由术者准备好术中所需器械准备 做好术前讨论 术前由术者准备好术中所需器械准备 做好术前讨论 3 3 术后治疗 术后治疗 1 1 预防性使用抗生素 预防性使用抗生素 2 32 3 天 决定停用或抗生素升级 天 决定停用或抗生素升级 2 2 术后当天开始给予人血白蛋白 术后当天开始给予人血白蛋白 2 32 3 天 预防由于组织水肿导致吻合口瘘天 预防由于组织水肿导致吻合口瘘 发生 术后第一天开始给予三升袋静脉高营养治疗 发生 术后第一天开始给予三升袋静脉高营养治疗 8 16 3 3 术后第二天开始给予空肠营养液滴入 营养科 促进肠道功能恢复及 术后第二天开始给予空肠营养液滴入 营养科 促进肠道功能恢复及 组织愈合 组织愈合 4 4 术后注意保护体表各种引流管 保持引流通畅并防止脱落 打折 注意术后注意保护体表各种引流管 保持引流通畅并防止脱落 打折 注意 观察引流量及性质变化 及时拔管 观察引流量及性质变化 及时拔管 5 5 术后术后 6 76 7 天患者排气排便后 到天患者排气排便后 到 X X 光室透视下口服泛影葡胺 了解吻合光室透视下口服泛影葡胺 了解吻合 口情况 排除吻合口瘘可能后 给予流质饮食并给予口服奥美拉唑 多潘立酮口情况 排除吻合口瘘可能后 给予流质饮食并给予口服奥美拉唑 多潘立酮 治疗 治疗 6 6 关注术后病理报告 排除食管残断肿瘤残留可能 确定术后病理分期 关注术后病理报告 排除食管残断肿瘤残留可能 确定术后病理分期 为术后放射治疗或化疗提供依据 为术后放射治疗或化疗提供依据 7 7 术后术后 1010 天拆线 术后天拆线 术后 2 2 周后排除吻合口后期漏可能 可给予办理出院 周后排除吻合口后期漏可能 可给予办理出院 告知术后复查及治疗安排 告知术后饮食变化安排及生活注意事项 告知术后复查及治疗安排 告知术后饮食变化安排及生活注意事项 4 4 注意要点 注意要点 1 1 手术入路的选择 根据肿瘤部位及长度 外侵情况 或者年纪等情况 手术入路的选择 根据肿瘤部位及长度 外侵情况 或者年纪等情况 选择 胸腹联合切口 左开胸切口 右开胸切口 右胸选择 胸腹联合切口 左开胸切口 右开胸切口 右胸 上腹正中切口 左胸上腹正中切口 左胸 上腹正中切口 左颈上腹正中切口 左颈 右胸右胸 上腹正中切口 三切口 左颈上腹正中切口 三切口 左颈 上腹正中二切口 上腹正中二切口 改良胸腹联合切口 胸腔镜改良胸腹联合切口 胸腔镜 腹腔镜微创手术等多种入路 腹腔镜微创手术等多种入路 2 2 术中注意 吻合口部位选择及吻合操作 胸导管结扎 同期空肠造瘘术 术中注意 吻合口部位选择及吻合操作 胸导管结扎 同期空肠造瘘术 管状胃的处理 淋巴结的清扫 膈肌扩大及脾脏的保护等重要问题 管状胃的处理 淋巴结的清扫 膈肌扩大及脾脏的保护等重要问题 3 3 术后注意引流管的观察及拔管指证等问题 术后注意引流管的观察及拔管指证等问题 4 4 术后病理分期及后续治疗安排 预后判定 术后病理分期及后续治疗安排 预后判定 六 胸壁软组织损伤六 胸壁软组织损伤 概念 包括胸壁软组织挫伤 皮肤裂伤 肌肉撕裂伤 软组织穿通伤等 概念 包括胸壁软组织挫伤 皮肤裂伤 肌肉撕裂伤 软组织穿通伤等 损伤损伤 未进胸膜腔者未进胸膜腔者 9 16 1 1 入院检查 入院检查 1 1 常规心胸外科入院系列检验 如血常规 常规心胸外科入院系列检验 如血常规 ABO ABO 血型 止血三项 输血前五血型 止血三项 输血前五 项 肝肾功 血糖 血气等 项 肝肾功 血糖 血气等 2 2 胸部 胸部 CTCT 平扫 确定受伤情况 排除骨折 血气胸及胸腔内脏器损伤 平扫 确定受伤情况 排除骨折 血气胸及胸腔内脏器损伤 3 3 心电图及必要的头部 腹部检查 以排除其他意外情况 心电图及必要的头部 腹部检查 以排除其他意外情况 4 4 入院体检 十分重要 询问外伤史 至伤因素及种类 是否有局部功能 入院体检 十分重要 询问外伤史 至伤因素及种类 是否有局部功能 障碍 血肿 异物 组织破损 污染 积脓等 并监测生命体征 障碍 血肿 异物 组织破损 污染 积脓等 并监测生命体征 2 2 治疗及处理原则 治疗及处理原则 1 1 皮肤无破损者 早期冰敷 后期理疗或热敷 皮肤无破损者 早期冰敷 后期理疗或热敷 2 2 皮肤破损或有伤口者 清洗 消毒 清除异物及坏死组织 切口完整且 皮肤破损或有伤口者 清洗 消毒 清除异物及坏死组织 切口完整且 无污染者 给予清创缝合无污染者 给予清创缝合 必要的引流 伤口可疑有严重污染者或伤后超过必要的引流 伤口可疑有严重污染者或伤后超过 6 86 8 小时 局部红肿渗液者 伤口不缝合 予以开放换药 延期缝合 小时 局部红肿渗液者 伤口不缝合 予以开放换药 延期缝合 3 3 注射破伤风抗毒血清 注射破伤风抗毒血清 4 4 抗生素预防感染 关注创口情况 几天后根据浓汁 分泌物培养结果更 抗生素预防感染 关注创口情况 几天后根据浓汁 分泌物培养结果更 换抗生素 治疗性 换抗生素 治疗性 5 5 给予活血化瘀 止痛化痰药物治疗 给予活血化瘀 止痛化痰药物治疗 6 6 及时复查胸片或 及时复查胸片或 CTCT 检查 进一步排除胸内病变如 血气胸 脓胸等 检查 进一步排除胸内病变如 血气胸 脓胸等 七 食管穿孔七 食管穿孔 1 1 病因 病因 1 1 检查胃镜等造成医源性损伤 检查胃镜等造成医源性损伤 2 2 吞咽骨头 异物等引起 吞咽骨头 异物等引起 10 16 3 3 自发性破裂 自发性破裂 4 4 食管癌并穿孔 食管癌并穿孔 5 5 术中损伤 术后发现 术中损伤 术后发现 2 2 诊断 诊断 1 1 有内镜检查史 近期手术史 误咽异物史 检查发现有颈部皮下气肿 有内镜检查史 近期手术史 误咽异物史 检查发现有颈部皮下气肿 纵膈气肿 胸腔积液或液气胸 纵膈气肿 胸腔积液或液气胸 2 2 有胸部及上腹部剧痛 可伴有发热 气急 呕血 吞咽不畅等并逐渐加 有胸部及上腹部剧痛 可伴有发热 气急 呕血 吞咽不畅等并逐渐加 重 腹段食管穿孔多伴有急腹症 病情严重者可有高热 低血压 呼衰及感染重 腹段食管穿孔多伴有急腹症 病情严重者可有高热 低血压 呼衰及感染 性休克症状 性休克症状 3 3 辅助检查 辅助检查 CTCT 检查可见颈部 纵膈气肿或有液气平面 液气胸 有时检查可见颈部 纵膈气肿或有液气平面 液气胸 有时 可发现食管异物 食管造影可见造影剂外漏 以明确穿孔位置 可发现食管异物 食管造影可见造影剂外漏 以明确穿孔位置 3 3 治疗 治疗 1 1 持续胃肠减压 禁食 抗生素使用及静脉高营养 持续胃肠减压 禁食 抗生素使用及静脉高营养 2 2 颈部穿孔 积脓可行颈部切口 引流 冲洗 脓胸可行胸腔闭式引流术 颈部穿孔 积脓可行颈部切口 引流 冲洗 脓胸可行胸腔闭式引流术 如异物胸段食管 食管镜不易取出 则适时行剖胸探查 取出异物并裂孔修补 如异物胸段食管 食管镜不易取出 则适时行剖胸探查 取出异物并裂孔修补 同期行空肠造瘘术 解决肠道营养问题 注意手术时机选择 同期行空肠造瘘术 解决肠道营养问题 注意手术时机选择 3 3 腹段食管穿孔 经剖腹探查 食管修补 大网膜包裹及腹腔引流治疗 腹段食管穿孔 经剖腹探查 食管修补 大网膜包裹及腹腔引流治疗 效果好 效果好 4 4 食管异物多经口用硬质食管镜取出 如取出失败可经颈部 胸部切口取 食管异物多经口用硬质食管镜取出 如取出失败可经颈部 胸部切口取 出异物并修补食管 术区引流 异物如已划破食管 按照穿孔原则处理 出异物并修补食管 术区引流 异物如已划破食管 按照穿孔原则处理 5 5 食管穿孔治疗的原则是 早期诊断 及时治疗 食管穿孔治疗的原则是 早期诊断 及时治疗 八 胸腹联合伤八 胸腹联合伤 11 16 定义 同一伤因导致胸部 膈肌及腹部脏器同时受损伤 定义 同一伤因导致胸部 膈肌及腹部脏器同时受损伤 1 1 入院检查入院检查 1 1 急诊实验室检查 血常规 急诊实验室检查 血常规 ABO ABO 血型 止血三项 肝肾功能 血糖 心血型 止血三项 肝肾功能 血糖 心 肌酶 血淀粉酶等 肌酶 血淀粉酶等 2 2 胸部 胸部 腹部腹部 CTCT 最好是增强 心脏超声 心包积液探查及可能得心脏 最好是增强 心脏超声 心包积液探查及可能得心脏 彩超 床边心电图等 彩超 床边心电图等 3 3 必要时头部 必要时头部 CTCT 检查 四肢骨检查 四肢骨 X X 光片以排除其他损伤 光片以排除其他损伤 2 2 术前准备 术前准备 1 1 据 据 CTCT 等检查 首先明确诊断 确定损伤范围及程度 对手术入路及方等检查 首先明确诊断 确定损伤范围及程度 对手术入路及方 式 先后顺序做出合理安排 式 先后顺序做出合理安排 2 2 备血 术前谈话及签字 术者对手术风险及术中可能出现的情况作充 备血 术前谈话及签字 术者对手术风险及术中可能出现的情况作充 分准备 分准备 3 3 尽快通知麻醉科 输血科 监护室 如需要开通绿色通道 及时通知 尽快通知麻醉科 输血科 监护室 如需要开通绿色通道 及时通知 总值班 总值班 4 4 必要时先做腹穿 胸穿 胸腔闭式引流 呼吸不稳定者立即气管插管 必要时先做腹穿 胸穿 胸腔闭式引流 呼吸不稳定者立即气管插管 呼吸机治疗 开通静脉通路 必要时心包穿刺抽液 减少心包填塞可能 呼吸机治疗 开通静脉通路 必要时心包穿刺抽液 减少心包填塞可能 5 5 疑有心脏大血管损伤者 注意手术入路选择并准备体外循环 疑有心脏大血管损伤者 注意手术入路选择并准备体外循环 6 6 对术中可能需要的器械 材料等做充分的准备 对术中可能需要的器械 材料等做充分的准备 7 7 术中注意探查伤侧膈肌并及时修补 处理疝入胸腔之腹腔脏器 术中注意探查伤侧膈肌并及时修补 处理疝入胸腔之腹腔脏器 3 3 术后治疗 术后治疗 1 1 呼吸机辅助 改善心肺功能 胸腹联合伤者 术后 呼吸机辅助 改善心肺功能 胸腹联合伤者 术后 1 21 2 天呼吸循环稳天呼吸循环稳 定尤为重要 定尤为重要 2 2 持续胃肠减压 静脉高营养 抗感染 止血 制酸 化痰等治疗 持续胃肠减压 静脉高营养 抗感染 止血 制酸 化痰等治疗 12 16 3 3 术后密切注意血色素动态变化 胸腔引流量观察 排除活动性出血而 术后密切注意血色素动态变化 胸腔引流量观察 排除活动性出血而 再次手术可能 再次手术可能 4 4 检测电解质 肝肾功能及血气变化 检测电解质 肝肾功能及血气变化 5 5 术后第一天床边胸片 术后第一天床边胸片 胸腹腔超声检查 停机胸腹腔超声检查 停机 1 21 2 天复查胸部及腹部天复查胸部及腹部 CTCT 进一步了解病情变化 进一步了解病情变化 6 6 术后根据血常规及体温 听诊 胸部 术后根据血常规及体温 听诊 胸部 CTCT 痰培养等情况改变抗生素使 痰培养等情况改变抗生素使 用或及时停用抗生素 用或及时停用抗生素 7 7 注意伤口愈合情况 及时换药 术后 注意伤口愈合情况 及时换药 术后 8 108 10 天拆线 并根据病情决定术天拆线 并根据病情决定术 后进食安排 后进食安排 九 胸壁结核九 胸壁结核 1 1 入院检查 入院检查 1 1 入院常规实验室检查 血常规 入院常规实验室检查 血常规 ABO ABO 血型 血沉 血型 血沉 PPDPPD 结核抗体检查 结核抗体检查 肝肾功 肝肾功 血糖 止血三项 输血前五项 尿常规 脓汁涂片血糖 止血三项 输血前五项 尿常规 脓汁涂片 细菌培养等 细菌培养等 2 2 辅助检查 胸部 辅助检查 胸部 腹部腹部 CTCT 常规心电图及 常规心电图及 B B 超检查等 超检查等 2 2 术前准备 术前准备 1 1 必要的抗结核治疗 必要的抗结核治疗 2 2 周以上 周以上 2 2 分泌物涂片及细菌培养检查 分泌物涂片及细菌培养检查 3 3 据 据 CTCT 检查了解是否有活动性肺结核及椎旁结核灶 制定详细的治疗方检查了解是否有活动性肺结核及椎旁结核灶 制定详细的治疗方 案及手术切除范围 手术入路等 案及手术切除范围 手术入路等 4 4 如尚未破溃 可穿刺抽液检查 急性感染者不宜立即手术 暂给予抽 如尚未破溃 可穿刺抽液检查 急性感染者不宜立即手术 暂给予抽 脓及全身抗感染治疗 待感染控制后择期手术治疗 脓及全身抗感染治疗 待感染控制后择期手术治疗 13 16 5 5 备血及手术器械 术前谈话 签字 备血及手术器械 术前谈话 签字 3 3 术后治疗 术后治疗 1 1 抗感染 抗痨 止血 止痛 化痰等治疗 抗感染 抗痨 止血 止痛 化痰等治疗 2 2 注意胸腔引流及术区引流情况 注意胸腔引流及术区引流情况 3 3 术后给予抗结核治疗半年以上 术后给予抗结核治疗半年以上 4 4 局部加压包扎 必要时延期拆线 局部加压包扎 必要时延期拆线 5 5 术后及时复查胸部 术后及时复查胸部 CTCT 及及 X X 光片 术后适时停用抗生素或据痰 脓液培光片 术后适时停用抗生素或据痰 脓液培 养结果调整抗生素使用 养结果调整抗生素使用 6 6 术后定期复查 排除复发可能 术后定期复查 排除复发可能 十 肺脓肿十 肺脓肿 1 1 入院检查 入院检查 1 1 胸部 胸部 CTCT 最好是增强 最好是增强 CTCT 以排除肺癌并发肿瘤中心坏死液化及食管漏 以排除肺癌并发肿瘤中心坏死液化及食管漏 支气管胸膜瘘等 并了解病变范围 支气管胸膜瘘等 并了解病变范围 2 2 尽快行痰培养及药敏试验 确定细菌种类并指导有效抗生素使用 尽快行痰培养及药敏试验 确定细菌种类并指导有效抗生素使用 3 3 常规心胸外科入院术前实验室检查 常规心胸外科入院术前实验室检查 4 4 头部及腹部 头部及腹部 CTCT 检查 排除脑脓肿形成及肝胆疾病 检查 排除脑脓肿形成及肝胆疾病 5 5 仔细点体格检查 可见胸廓改变及杵状指等临床表现 仔细点体格检查 可见胸廓改变及杵状指等临床表现 2 2 术前准备 术前准备 1 1 对患者病情及状态进行仔细术前评估 肝肾功能及血色素等进行全面了 对患者病情及状态进行仔细术前评估 肝肾功能及血色素等进行全面了 解 解 14 16 2 2 完善术前必要检查的基础上 手术时机的选择也十分重要 发热不是手 完善术前必要检查的基础上 手术时机的选择也十分重要 发热不是手 术禁忌症 白细胞升高也不是禁忌症 咳嗽咳痰也不是手术禁忌症 必要时选术禁忌症 白细胞升高也不是禁忌症 咳嗽咳痰也不是手术禁忌症 必要时选 择急诊手术 择急诊手术 3 3 术前备血充足 手术治疗费用评估 与患者家属充分交流 手术切除范 术前备血充足 手术治疗费用评估 与患者家属充分交流 手术切除范 围术前不能完全确定 围术前不能完全确定 4 4 术前由术者完成谈话 签字内容 内容强调术后因出血而再次手术可能 术前由术者完成谈话 签字内容 内容