第八版外科学问答题(普通外科部分)

甲状腺肿的手术指征有哪些 甲状腺肿的手术指征有哪些 答 1 因气管 食管或喉神经受压引起临 床症状者 2 胸骨后甲状腺肿 3 巨大甲状腺肿影响生活和工作者 4 结节性甲状腺肿继发功能亢进者 5 结节性甲状腺肿疑有恶变者 甲亢临床表现甲亢临床表现 答 a 甲状腺肿大 性性急燥 容易激动 两 手颤动 b 怕热 多汗皮肤潮湿 食欲进但却消瘦 体 重减轻 c 心悸 脉快有力内分泌紊乱 以及无力易 疲劳 出现肢体近端肌萎缩 其中脉率增快 及脉压增大最为重要 常可作为判断病情程 度和治疗效果的重要标志 甲亢的手术治疗指征 甲亢的手术治疗指征 答 继发性甲亢或高功能腺瘤 中 重度原发性甲亢 腺体较大 伴有压迫症状 或胸骨后甲 状腺肿等类型甲亢 抗甲状腺药物或 131I 治疗后复发者或坚 持长期用药有困难者 妊娠早 中期的甲亢病人具有上述指症 甲状腺手术后的主要并发症甲状腺手术后的主要并发症 答 1 术后呼吸困难 2 喉返神经损伤 3 喉上神经损伤 4 甲状旁腺功能减退 5 甲状腺危象 乳腺癌的手术治疗方式 乳腺癌的手术治疗方式 答 1 乳腺癌根治术 2 乳腺癌扩大根治术 3 乳腺癌改良根治术 4 全乳房切除术 5 保留乳房的乳腺癌切除术 腹股沟斜疝和直疝的鉴别腹股沟斜疝和直疝的鉴别 斜疝直疝 发病年龄儿童及青壮 年 老年 突出途径经腹股沟管 突出 可进 阴囊 由直疝三角 突出 不进 阴囊 疝块外型椭圆或梨型 上部呈蒂状 半球行 基 底较宽 回纳疝块 后压住深 环 疝块不再突 出 疝块仍能突 出 精索与疝 囊的关系 后方前外方 疝囊颈与 腹壁下动 脉的关系 A 的外侧A 的内侧 嵌顿机会较多极少 乳腺癌乳腺癌 TNM 分期分期 T 原发肿瘤 N 区域淋巴结 M 远处转 移 T1 2cm T2 2 5cm T3 5cm T4 侵犯皮肤及胸壁侵犯皮肤及胸壁 N1 腋窝有肿大淋巴结 可推动可推动 N2 相互融合或与周围组织粘连 不可推不可推 动动 N3 胸骨旁或锁骨上淋巴结转移胸骨旁或锁骨上淋巴结转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 剖腹探查的指征 手术探查指征 剖腹探查的指征 手术探查指征 1 腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范 围扩大者 2 肠蠕动音逐渐减弱 消失或出现明显 腹胀者 3 全身情况有恶化趋势 4 红细胞计数进行性下降者 5 血压由稳定转为不稳定甚至下降者 6 胃肠出血者 腹膜炎临床表现腹膜炎临床表现 答 症状 急性腹痛 恶心 呕吐 体温增高 脉搏加快感染中毒症状 视诊 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 触诊 腹膜刺激征 压痛 肌紧张 反跳 痛 尤以原发病灶部位最为明显 板状腹 胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧 张 叩诊 叩鼓 肝浊音界缩小或消失 移动 性浊音阳性 听诊 肠鸣音减弱或消失 直肠指诊 直肠前窝饱满及触痛 表示盆 腔已有感染或形成盆腔脓肿 胃溃疡的分型 临床表现及手术适应症 胃溃疡的分型 临床表现及手术适应症 1 1 分型 分型 型 最常见 50 60 低胃 酸 位于胃小弯角切迹附近 型 20 高胃酸 胃溃疡合并十二指肠 溃疡 型 20 高胃酸 位于幽门管或幽门前 型 5 低胃酸 位于胃上部 1 3 胃小 弯接近贲门处 2 2 临床表现 临床表现 a 发病年龄多为 40 60 岁 多位于胃窦小侧 b 主要症状是腹痛 但节律性不如十二指 肠溃疡明显 进餐 0 5 1H 开始 持续 1 2H 后消失 进食不能缓解 痛点常在上腹剑 突与脐连线中点或略偏左 抗酸治疗缓解后 常复发 c 年龄较大的患者 呈不规则持续痛 3 3 手术指征 手术指征 1 内科治疗 8 12w 溃疡不愈合或短期复发 者 2 发生溃疡出血 瘢痕性幽门梗阻等 3 溃疡巨大或高位溃疡 4 胃十二指肠复合性溃疡 5 溃疡不能除外恶变或已恶变者 绞窄性肠梗阻特点绞窄性肠梗阻特点 答 1 腹痛急骤 初始即为持续性剧烈疼 痛 2 早期出现休克 抗休克后不改善 3 有腹膜炎 4 腹胀不对称 有局部隆起 5 呕吐出现早而频繁 呕吐物为血性 6 X 线检查见孤立扩大的肠袢 7 经积极的非手术治疗无改善 胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点 答 病史病史 有溃疡病史 好发部位好发部位 胃十二指肠壁近幽门处 临床表现临床表现 突发上腹刀割样剧痛迅速发 展成全腹疼痛 伴休克或恶心呕吐 明显的腹膜刺激征 辅助检查 辅助检查 WBC 升高 X 线膈下游离气体 腹穿有食物残渣 诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残 渣 肠梗阻临床表现肠梗阻临床表现 答 1 局部表现 腹部阵发性绞痛 呕 吐 腹胀 肛门停止排气排便 2 全身表现 体液丧失 感染和中毒 休克 呼吸和循环系统障碍 视诊 可见腹胀 肠型和蠕动波 触诊 单纯性有轻压痛 绞窄性有固定压痛 和腹膜刺激征 叩诊 绞窄型可移动性浊音阳性 听诊 机械性梗阻时 肠鸣音亢进 有起过水 声或金属声 麻痹性肠鸣音减弱或消失 肠梗阻术中如何判断肠管生机 肠梗阻术中如何判断肠管生机 答 坏死肠管肠壁黑色 塌陷 失去张力和蠕动能力 对刺激无反应 终末小动脉无搏动 急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断 急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断 答 1 诊断 转移性右下腹痛 右下腹麦氏点固定压痛 2 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 右侧输尿管结石 妇产科急腹症 急性肠系膜淋巴结炎 其它 急性阑尾炎的并发症急性阑尾炎的并发症 答 1 腹腔脓肿 治疗不及时所致 腹胀 压痛性肿块 感染全身中毒症状 2 内 外瘘形成 3 化脓性门静脉炎 阑尾切除术后并发症 阑尾切除术后并发症 答 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 急性阑尾炎的临床表现 急性阑尾炎的临床表现 答 1 症状 1 腹痛 典型的转移性右下腹痛 2 胃肠道症状 3 全身症状 早期乏力 2 体征 1 右下腹压痛 2 腹膜刺激征象 反跳痛 腹肌紧张 肠 鸣音减弱或消失 3 右下腹包块 4 结肠充气试验阳性 5 腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前 方 盲肠后位或腹膜后位 6 闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内 肌 7 肛门直肠指检 特殊类型阑尾炎的临床特点特殊类型阑尾炎的临床特点 答 1 1 小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎 a 病情发展较快且较重 早期即有高热 b 右下腹压痛和肌紧张是其重要 c 体征 穿孔率较高 2 2 妊娠期急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎 a 阑尾被推向右上腹 压痛部位也随之上移 b 因腹壁被抬高 所以压痛 反跳痛 肌 紧张均不明显 c 大腹膜难以包裹炎症阑尾 腹膜炎易扩散 3 3 老年人急性阑尾炎老年人急性阑尾炎 疼痛感觉迟钝 主诉不强烈 腹壁薄弱 体 征不典型 动脉硬化易导致阑尾缺血坏死 合并症较多 使病情更趋复杂严重 简述内痔分期 简述内痔分期 答 第一期 只在排便时出血 痔块不脱出 于肛门外 第二期 排便时痔块脱出肛门外 排便后 自行还纳 第三期 痔脱出于肛门外需用手才可还纳 第四期 痔块长期在肛门外 不能还纳或 还纳后又立即脱出 结肠癌的临床分期 结肠癌的临床分期 答 1 癌仅限于肠壁内为 Dukes A A 期期 2 穿透肠壁侵入浆膜或 及浆膜外 但无淋 巴结转移者为 B B 期期 3 有淋巴结转移者为 C C 期 期 其中淋巴结转 移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴 结者为 C1 期 转移至系膜和系膜根部淋巴 结者为 C2 期 4 已有远处转移或腹腔转移 或广泛侵及 邻近脏器无法切除者为 D D 期期 直肠癌的常用术式及其适应症 直肠癌的常用术式及其适应症 答 MilesMiles 手术适用于腹膜返折以下直 肠癌 经腹会阴联合直肠癌切除术 DixonDixon 手手术适用于距齿状线 5cm 以上的 直肠癌 直肠低位前切除术 HartmannHartmann 手术手术适用于全身一般情况很差 急性梗阻 不能行上述两种手术 经直肠 癌切除 近端造口 远端封闭手术 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSCAOSC 急性重急性重 症胆管炎 症胆管炎 ACSTACST 答 1 临床表现 Reyoolds 五联征 痛 热 黄 休 迷 即腹痛 寒战高热 黄 疸 休克 神经中枢受抑制表现 2 治疗原则 简单 有效 快速 解除梗 阻 通畅引流 积极抗感染 抗休克 胆总管探察术的指征 胆总管探察术的指征 答 1 术前已证实或高度怀疑有胆总管 结石 包括有梗阻性黄疸的临床表现或病 史 反复发作胆绞痛 胆囊炎 有胰腺炎病史 2 术中胆道造影证实有结石 胆道梗阻 或胆管扩张 3 手术中扪及胆总管内有结石 蛔虫或 肿块 发现胆总管扩张 直径 1cm 以上 管壁明显增厚 4 胆囊结石小 可通过胆囊管进入胆总 管 或发现有胰腺炎表现 或行胆管穿刺抽出 脓性 血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒 门脉高压病理变化门脉高压病理变化 答 1 脾大 脾功能亢进 2 交通支扩张 3 腹水 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别 细菌性肝脓 肿 阿米巴性肝脓肿 病 史 继发于胆道 感染或其他 化脓性疾病 继发于阿米巴痢 疾后 症 状 病情急骤严 重 全身中 毒症状明显 有寒战 高 热 起病较缓慢 病 程较长 可有高 热 或不规则发 热 盗汗 血 液 化 验 WBC 及中性 粒细胞可明 显增加 血 培可阳性 WBC 可增加 如 无继发细菌感染 血培阴性 血清 学阿米巴抗体阳 性 粪 便 检 查 无特殊表现部分病人可见阿 米巴滋养体或包 囊 脓 液 黄色 涂片 和培养可发 现细菌 棕褐色 无臭 镜检可见阿米巴 滋养体 若无混 合感染 涂片和 培养无细菌 诊 断 性 治 疗 抗阿米巴药 治疗无效 抗阿米巴药物治 疗有好转 脓 肿 小 多发大 单发 多见 于肝右叶 脾切除的主要适应证脾切除的主要适应证 1 外伤性脾破裂 2 门脉高压症 3 原发性疾病及占位性病变 4 造血系统疾病 脾切除术的并发症 脾切除术的并发症 腹腔内大出血 膈下感染 血栓 栓塞性并 发症 脾切除术后凶险性感染 胃十二指肠手术方式与注意事项 胃十二指肠手术方式与注意事项 答 1 穿孔缝合术 适用于胃十二指肠溃疡急性穿孔 注意怀 疑恶变者需做病理检查 缝针贯穿全层 不要缝到对面胃壁 打结松紧适度 以免 缝线切割水肿胃壁 2 胃大部切除术 主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性 1 适应症 胃十二指肠溃疡非手术治疗无 效或并发穿孔 出血 幽门梗阻 癌变者 2 胃切除范围 胃的远侧 2 3 3 4 包括 幽门 近胃侧部分十二指肠球部 3 重建胃肠连续性 辨认 毕 Billroth I 式 胃与十二指肠吻合 吻合口处不得有张力 毕 Billroth II 式 十二指肠断端缝 闭 胃和空肠吻合 并发症 后遗症会多 些 胃十二指肠术后并发症 胃十二指肠术后并发症 答 早期 术后出血 术后胃瘫 M 胃手术后以胃排空障碍为主的综合征 术后胃肠壁缺血坏死 吻合口破裂或漏 十二指肠残端破裂 术后肠梗阻 远期 倾倒综合征 多见于毕 II 式 碱性反流性胃炎 溃疡复发 营养 性并发症 残胃癌 术后 5 年以上 肝癌诊断肝癌诊断 症状 体征 辅助检查 鉴别诊断 1 症状 早期多无典型症状 肝区疼痛不 适 最常见 多为持续性钝痛 刺痛或胀 痛 消化道症状 食欲减退 消化不良 恶心呕吐 腹泻等 肝肿大 中晚期最主 要体征 转移症状 肺 骨 脑转移 中晚期表现 贫血 黄疸 腹水及恶病质 癌旁综合征 2 体征 肝肿大及肝区压痛 质硬 边缘 不整 表面不平 上腹有时可扪及包块 肝浊音界上升 肝区可有叩痛 3 辅助检查 AFP 400ug L 持续升高 并能排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胎胚 源性肿瘤等 即可考虑肝癌的诊断 食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗 1 建立有效的静脉通路 适当扩充血容量 2 药物止血 加压素 生长抑素 3 内镜治疗 硬化剂注射 4 三腔二囊管压迫止血 病人应侧卧或头 侧转 一般放置 24 小时 不宜持续超过 3 5 天 如出血停止 可先排空食管气囊 后排空胃气囊 再观察 12 24 小时 如确 已止血 才将管慢慢拔出 每隔 12 小时放 空 10 20 分钟 如有出血即再充气压迫 5 经颈静脉肝内门体静脉分流术 食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗 食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗 急诊手术以贲门周围血管离断术 离断胃 冠状静脉 胃后静脉 胃短静脉 左膈下 静脉 为首选 术前须做 Child Pugh 分级 1 门体分流术 1 非选择性 将入肝的门静脉血完全转流 入体循环 2 选择性 旨在保存门静脉的入肝血流 同时降低食管胃底曲张静脉的压力 2 断流手术 脾切除 同时手术阻断门奇 静脉间的反常血流 以达到止血的目的 食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗 两食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗 两 者对比 者对比 门体分流术断流术 优 点 降压较迅速 止血效果较 好 腹水控制较 好 止血效果明确 门脉压力增高 增 加肝脏灌流 很少发生肝性脑 病 切除脾脏 控制脾 亢 手术创伤较小 缺 点 肝性脑病 分流吻合口 阻塞 再出血 食管 胃底的静 脉易再次曲张 术后再出血率明 显高于分流 胃 黏膜病变发生率 高