国家临床重点专科试点工作方案-温州中心医院

1 浙浙江江省省区区域域专专病病中中心心 建建设设项项目目 骨骨科科评评分分标标准准 征征求求意意见见稿稿 一 本标准分五个部分 总分 1000 分 其中 基础条件 占 100 分 医疗技术队伍 占 120 分 医疗服 务能力与水平 占 400 分 医疗质量状况 占 300 分 科研与教学 占 80 分 二 申报浙江省区域专病骨科中心应当具备以下基本条件 1 所在医院认真落实医药卫生体制改革和公立医 院改革各项任务 2 所在医院积极开展对口支援工作 开展患者预约诊疗服务 3 所在医院认真开展抗菌药物临 床应用专项整治 并取得明显效果 4 专科整体实力强 医疗技术水平高 医疗安全保障好 三 标准中的相关技术指标 如无特别注明 均指评估时上一年度的数据 四 标准中部分指标内容可累积计分 但最后得分不超过标准分 五 学科带头人是指具有高级职称 临床水平高 教学和科研组织管理能力强 能带动学科持续发展和梯队 建设的专科负责人 六 学术带头人是指在各亚专科临床水平高 教学和科研组织管理能力强 能带动各亚专科持续发展和梯队 建设的高级职称人员 七 本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员 其中聘用人员是指在本单位执业注册 并履行职责 1 年以上 年工作时间 8 个月以上的人员 八 本标准中所指论文 包括 SCI 论文 中文期刊论文等 科研项目或课题 科研成果等 均指临床应用方 面的论文 项目 课题或成果 2 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 一基础条件基础条件 100 医院专科建设发展规划 3 查相关医院文件 会议纪要等 材料 专科建设管理的组织完善得 2 分 规划合理得 2 分 执 行效果好得 1 分 医院有扶持专科建设的政策或 措施 2 查有关资料 政策 措施齐全 得 5 分 政策措施不完善或不得力 得 3 分 无明确的政策 措施或者不落实 不得分 1 发展 环境 10 医院开展优质护理服务 5 查有关资料 全院优质护理病房数 80 得 5 分 少 10 扣 1 分 依 此类推 独立单元 科室布局合理 10 现场查看科室布局 就诊流程 指示 科室标识 专科设置符合相关标准得 6 分 科室标识规范 清楚得 4 分 床位数 10 听取汇报 现场检查 至少有 1 个护理单元 病床总数 80 张 得 6 分 每增 加 20 张床加 2 分 总分不超过标准分 2 专科 规模 30 每张病床净使用面积 6 平方 米 10 查医院有关文件 并实地查看 6 平方米得 10 分 每减少 1 平方米 扣 5 分 少于 4 平方米不得分 相关科室能够满足专科发展需 要 10 现场核实 查重症医学科 麻 醉科 医学影像科等的诊治能 力 各科医疗技术队伍整体实力强得 5 分 设备设施满足需 要得 5 分 3 支撑 条件 30 医疗设备能满足专科开展全部 技术项目需要 具有先进性和 适宜性 10 听取汇报 现场核实 满足需要得 5 分 医疗设备具有先进性得 3 分 具有适 宜性得 2 分 3 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 医院对专科经费投入情况 5 查医院账薄 报表 核对有关 数据 评估前 5 年投入 200 万元得 5 分 每少 20 万元减 1 分 未专款专用的 不得分 医院对护理专科建设投入情况 5 查医院账薄 报表 核对有关 数据 占医院对专科总投入经费 10 得 5 分 少 1 减 1 分 依此类推 科室有详细的发展规划及具体 实施计划 2 查看资料 有科室规划及具体实施计划得 1 分 计划现实合理得 0 5 分 有落实的措施得 0 5 分 病区整洁 管理有序 2 看现场及有关资料 病区整洁得 1 分 管理制度落实到位得 0 5 分 各项工 作合理有序得 0 5 分 依法执业 落实医疗核心制度 3 查看资料 医疗核心制度在内的规章制度健全得 1 分 依法执业得 2 分 遵守诊疗技术操作规范 5 查看资料 有诊疗技术操作规范得 2 分 操作规范执行到位得 3 分 科室有质量管理方案和风险防 范预案 并组织落实 5 查看资料 有质量安全保障方案得 3 分 落实情况良好得 2 分 无 方案 不得分 岗位职责明确 行业作风优良 科室人员团结协作 有良好的 医德医风 5 查看资料 岗位职责明确得 1 分 科室文化良好得 2 分 重大医疗 项目全科参与得 2 分 4 科室 管理 30 开展优质护理服务 8 查看资料 1 改变护理工作模式 实行责任制整体护理 2 分 开展得 2 分 未开展不得分 2 依据科室专业特点及护理工作量 合理配置护士 病房护患比不小于 0 4 1 手术室护患平均比例 2 5 1 护患比达标得 1 分 不达标不得分 实行弹 性排 4 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 班 夜班每班次大于等于 2 人得 1 分 少于 2 人不得分 3 实施护士岗位管理 2 分 实施得 2 分 未实 施不得分 4 后勤保障支持系统及合理的护工配置 2 分 完善得 1 分 一般得 0 5 分 没有不得分 二医疗技术队伍医疗技术队伍 120 5 技术团 队 10 整体实力 10 听取汇报 查有关资料 并进 行医师技术能力考核 医护人员配备满足工作和发展需要 形成技术团队 处 理疑难重症能力强得 5 分 各级医师能够掌握相应技术 得 3 分 对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼 得 2 分 学科带头人 或科主任实 行技术垄断 的 单项否 决 学术地位 5 听取汇报 查有关资料 正高专业技术职称得 3 分 省级学术委员任职得 1 分 省级期刊任职得 1 分 临床能力 5 听取汇报 查有关资料 能够掌握代表本专业先进水平的技术得 1 分 具有本专 业疑难病种较高的诊治能力 诊疗效果好得 1 分 年主 持开展新技术新业务 1 项以上得 1 分 年主持科内专科 查房 30 次以上得 1 分 年应邀参加医院间疑难危重病 例重大会诊次数 10 次以上得 1 分 6 学科 带头人 15 教学科研水平 5 听取汇报 评估前 5 年 主持在研省级课题 1 项以上得 3 分 中文 核心期刊 参考 中文核心期刊要目总览 源 临床方向 论著 2 篇得 1 分 获得省级科研成果二等奖 1 项以上得 1 分 5 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 数量 3 听取汇报 查有关资料有 2 个以上明确的学术带头人得 3 分 1 名得 1 分 学术地位 2 听取汇报 查有关资料 副高以上专业技术职称得 1 分 省级学术委员任职得 0 5 分 省级期刊任职得 0 5 分 临床能力 5 听取汇报 查有关资料 能够掌握代表本专业先进水平的技术得 1 分 具有本专 业疑难病种的较高诊治能力 诊疗效果好得 1 分 年主 持开展新技术新业务 1 项以上得 1 分 年主持科内专科 查房 30 次以上得 1 分 年应邀参加医院间疑难危重病 例重大会诊次数 5 次以上得 1 分 7 学术 带头人 15 教学科研水平 5 听取汇报 评估前 5 年 主持在研国省级课题 1 项以上得 3 分 发 表临床方向论著 2 篇得 2 分 数量 10 听取汇报 查有关资料 有明确的学科骨干人员 能够满足各专业方向可持续发 展的需要 同时考虑床位规模 得 10 分 临床能力 5 听取汇报 查有关资料 从事 临床工作 出门诊 查房 病 历讨论 手术等 情况 主持开展新技术新业务情况 查有关诊疗记录 被邀请参加 院外会诊次数 能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得 1 分 具有 其专业方向疑难病种的较高的诊治能力 效果好得 1 分 有技术水平持续提高的制度保障得 1 分 年主持开展新 技术新业务 1 项以上得 1 分 年主持科内专科查房平均 每周一次 年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次 数 5 次以上得 1 分 8 学科 骨干 20 教学科研水平 5 听取汇报 主持省部级以上课题得 3 分 发表临床论著 1 篇得 2 分 6 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 年龄结构 5 查档案资料年龄结构合理 能满足可持续发展需要得 5 分 学历结构 5 听取汇报 查档案资料研究生学位人员比例大于 20 得 5 分 9 医师 队伍 15 职称结构 5 听取汇报 查职称证书 高级 医师总数比例为 20 中级医 师约占 30 初级约占 50 各级人员比例可上下浮动 20 范围 符合要求得 5 分 年龄结构 学历结构 职称结 构 7 查档案资料 年龄结构合理 能满足可持续发展需要得 2 分 本科学 历人员比例大于 30 得 2 分 每低 10 扣 1 分 依 此类推 副高级及以上职称 1 人得 1 分 护理专业能力 8 查档案资料 有市级及以上课题 一项得 2 分 有二类及以上杂志期 刊发表论文 1 篇 1 分 依此类推 最高 8 分 10 护士 队伍 25 护理专科业务培训及能力 10 查档案资料 科室有护士分层培训计划 得 2 分 落实培训计划 并 有记录得 3 分 培训有反馈和评价 2 分 评价方法能反 映护士临床专业能力得 3 分 有专科人员培训计划并保证落 实 5 查人才培养计划及落实情况 培养方向明确得 2 分 规划合理得 2 分 落实到位得 1 分 进修学习情况 5 查看有关资料 评估前 5 年进修人次数超过 10 人次得 5 分 5 10 人次 得 3 分 1 4 人次得 1 分 11 人才 培养 20 护士培养情况 10 查看有关资料 1 30 的护理人员 每年 类学分满 5 分 得 5 分 每低 10 扣 1 分 依此类推 2 评估前 3 年 到上 级医院专业进修人次数超过 3 人次得 5 分 2 人次得 3 分 1 人次得 1 分 7 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 三医疗服务能力与水平医疗服务能力与水平 400 整体实力强 特色突出 50 听取汇报 对病区设置进行现 场核实 调取 2009 年以来评 分标准中所列技术项目病例情 况 并抽查病历 评价专科技 术的总体水平和地位 能够独立开展常规临床技术项目 骨盆骨折内固定 髋 臼骨折内固定 肱骨近端四部分骨折 多发创伤骨折的 救治 肘关节恐怖三联症 全髋关节置换 全膝关节置 换 人工关节翻修 人工关节感染的处理 膝关节交叉 韧带的重建 复杂颈椎病治疗 断肢再植与再造 脊柱 微创手术 显微外科手术 腰椎滑移融合术 15 项内 的 10 项得 30 分 缺 1 个项目扣 3 分 专业特色显著 有 1 项或 1 种以上疾病诊断 诊疗技术达到国内先进地 位 得 20 分 平均住院日 15 听取汇报 查有关资料 小于 14 天得 10 分 每增加 1 天扣 1 分 超过 20 天不 得分 每减少 1 天加 1 分 12 总体 水平 90 住院患者 4 类手术比例 25 查有关资料 住院患者中 4 类手术比例应大于 40 得 20 分 每下 降 2 扣 1 分 增加 2 加 1 分 亚专科与专科发展适应性 10 听取汇报 查有关资料 有二个亚专科设置 每个亚专科有独立科室和专业技术 队伍得满分 13 亚专科 建设 60 各亚专科的技术水平和服务能 力 50 对医院提供 2009 年以来该项 病种的病历资料 如手术录像 等 进行抽查评价 并进行手 术实际操作评价 评估复杂四肢骨折的处理 脊柱骨折治疗 骨盆髋臼固 定 人工关节置换 复杂颈椎病治疗 关节镜手术的技 术水平 每项技术水平高得 6 分 评估各亚专科诊疗疑 难病种能力 14 分 8 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 14 技术 特色 50 技术特色和先进性 50 听取汇报 评定其先进性 对医院汇报的 5 项技术进行评估 单项技术的先进性 在国内先进 省内领先得 6 分 单项技术的成熟度得 4 分 能否独立诊治本专科主要病种 40 听取汇报 到病案室抽查 2009 年 2010 年骨科各病种情况进 行核实 能够独立诊治 临床诊疗指南 中规定的病种得 40 分 疑难病种诊治能力 40 医院报告上一年度疑难病种的 收治总体情况 并介绍 1 2 个 特色病例 20 分 医院提供 5 份反映本院最高诊疗水平的 疑难病种病历 10 分 抽查 另外 5 份疑难病种的病历 10 分 根据医院收治疑难病种总体情况以及诊疗方案合理性 核心技术应用合理性 诊疗效果 综合好转率 死亡率 并发症或合并症发生率判断 等打分 疑难病种由 医院确定 15 诊治 能力 120 危重症诊治能力 40 医院报告上一年度危重病例的 收治情况 并介绍 1 2 个特色 病例 20 分 医院提供 5 份 反映最高诊疗水平的危重病种 病历 10 分 抽查另外 5 份 危重病种的病历 10 分 根据医院收治危重病例总体情况 以及病例诊疗方案合 理性 核心技术应用合理性 诊疗效果 综合好转率 死亡率 并发症或合并症发生率判断 等打分 危重症病例 由医院确定 9 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 创新项目的数量 10 听取汇报 审查资料 近 5 年均有创新项目 带动诊疗技术水平不断提高 得 满分 创新项目少 临床诊疗水平停滞不前 不得分 创新项目包 括本院在疾 病诊疗方面 的新理念 新技术 新 方法等 创新水平 20 医院汇报 2 项创新项目 2 项创新项目 各 10 分 综合其先进性和临床应用 性情况 综合评价打分 16 创新 能力 40 创新项目的临床转化能力 10 查有关资料 创新项目的临床转化能力强 得 10 分 未转化为临床 能力不得分 年出院患者中市外患者比例 6 查病案统计 年出院患者中市外患者比例大于 5 得 6 分 不达标 不得分 进修医师来源情况 16 查进修医师统计表进修医生来源 1 个市得 4 分 每增加 1 个市加 4 分 对其他医院技术帮建情况 8 查有关资料 调取下级医院相 关资料 对多于 3 家医院进行技术帮建 并取得明显效果 得 4 分 帮扶主要内容反映本院相应技术水平得 4 分 受邀在学术会议上作学术报告 情况 7 查有关资料 评估前 5 年 有 5 人次在学术会议上作学术报告得 10 分 4 人次 6 分 3 人次 4 分 2 人次以下不得分 17 辐射 能力 40 护士在省级及以上召开的学术 会议上授课或大会交流 3 查有关资料 评估前 3 年 授课每人次得 2 分 大会交流每人次得 2 分 最高不超过 3 分 10 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 四医疗质量状况医疗质量状况 300 合理检查 10 抽查 10 份病历 检查项目是 否合理 有一项次不合理 扣 2 分 合理用血 10 抽查 10 份输过血的患者病历 检查用血是否合理 评估项目 输血适应症是否明确 是否进行输血前相关 检查 输血申请单填写是否规范 申请用血的医生是否 具备规定的资质 输血记录是否完整 是否对有输血反 应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科 一次用血 备血超过 2000ml 是否履行报批手续 输血后是否进行 评价等 具体内容按照 临床输血技术规范 和 医疗 机构临床用血管理办法 试行 实施 有 1 项次不合 理 扣 2 分 合理用药 15 抽查 10 份病历 检查用药是 否合理 评估项目 用药适应症是否明确 预防应用抗菌素合理 性 联合应用抗菌素正确性 有无药物配伍禁忌 是否 结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素 有否重 复用药 具体按 抗菌药物临床应用指导原则 判定 有一项次不合理扣 2 分 骨科大手术后规范抗凝药物治 疗 有一项次不合理扣 2 分 病人满意度调查 5 现场调查 20 名病人 10 名看 完门诊的病人 10 名住院病人 电话调查已出院 10 名病人 满意度大于 90 得 5 分 每下降 1 扣 1 分 18 质量 概况 45 尊重和维护患者的权益 医患 关系和谐 5 抽查 10 份出院病历 了解手 术 麻醉 输血 有创诊疗操 作 药物临床实验 手术中特 殊医疗器械使用 医疗器械临 床实验前 假体植入等是否获 1 例未履行知情同意 不得分 1 名患者不了解相关情 况扣 1 分 11 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 得患者或其代理人书面知情同 意 随机抽查 5 名住院患者 了解医患沟通情况 手术前后诊断符合率 10 查有关资料大于 95 得 10 分 手术感染率 25 查阅资料 并抽查病历核实 参评医院按各感染率排名打分 手术感染率及开放骨折 清创内固定感染率 I 类切口感染率 颈椎前路手术感 染率 关节置换术后感染率各 5 分 单病种质量 30 查阅资料 并抽查病历核实骨 盆骨折手术 骨关节炎 脊柱 骨折 脊柱退变 膝关节镜 髋部骨折的例数 平均住院日 平均住院费用 死亡率 并发 症发生率 6 项手术的单病种质量状况各 5 分 各指标 2 分 每个 手术的各项指标进行各参评医院排名 前 5 名得 2 分 第 6 10 名得 1 分 第 11 名后不得分 诊疗效果 20 抽查 1 份死亡病历 每个病历诊断治疗处置得当得 20 分 1 处不当扣 5 分 疑难病例讨论质量 25 抽查 5 次疑难病例讨论记录每个病例讨论全面 水平高 得 5 分 甲级病案率 10 现场查阅病历不少于 20 份 甲级病案率大于 90 得 10 分 每降 1 扣 2 分 有丙 级病历 不得分 19 病区 质量 160 出院患者随访及治疗效果评价 结果 10 医院提供随访的资料并根据随 访名单电话核实 建立患者随访制度 得 5 分 重点病种的出院患者随访 率大于 50 加 5 分 12 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 择期手术患者术前平均住院日 10 查有关资料 参评医院排名打分 前 5 名得 10 分 第 6 10 名得 5 分 11 名后不得分 应用管理工具持续改善质量 10 查有关资料 有质量改进项目得 2 分 管理工具使用正确得 3 分 有 成效 用数据说明 得 2 分 有多专业合作质量改进项 目额外加 3 分 预防和控制医院感染相关制度 的建立及执行情况 10 查有关资料 制度健全 落实到位 得 10 分 有 1 项欠缺或 1 处不 落实扣 2 分 根据分级护理的原则和要求 落实护理措施 有护理质量评 价标准 有质量可追溯机制 10 查有关资料 有护理质量评价标准得 3 分 落实得 5 分 有质量追溯 持续改进得 2 分 有专科护理常规 密切观察病 情 专科护理措施到位 安全 措施有效 记录规范 10 查有关资料有专科护理常规 体现本科室特色 得 3 分 落实得 5 分 记录规范得 2 分 保障仪器 设备和抢救物品的 有效使用 5 查有关资料有管理制度得 2 分 落实得 2 分 有持续质量改进得 1 分 为患者提供心理与健康指导服 务和出院指导 10 查有关资料有相关资料得 2 分 方法多样性得 3 分 落实得 3 分 有持续质量改进得 2 分 有配合临床路径的单病种护理 质量控制标准和流程 有可追 溯机制 10 查有关资料有单病种护理质量标准得 3 分 落实得 5 分 有可追溯 持续改进得 2 分 建立护理查房 护理会诊 护 理病例讨论制度 5 查有关资料 有制度得 3 分 落实得 5 分 有持续质量改进得 2 分 20 护理质 量管理 80 分 有护理质量与安全管理组织 职责明确 有监管措施 10 查有关资料组织健全 职责明确得 5 分 落实得 3 分 有持续质量 改进得 2 分 13 序号序号检查内容检查内容 标准标准 分分 检查方法检查方法评分标准评分标准备注备注 有主动报告护理安全 不良 事件与隐患信息的制度 改进 措施到位 有护理安全 不良 事件成因分析及改进机制 10 查有关资料 有不良事件主动上报得 3 分 有根本原因分析得 3 分 有持续质量改进得 4 分 有紧急意外情况的应急预案和 处理流程 有培训与演练 10 查有关资料有预案得 3 分 有培训及演练得 5 分 有持续质量改进 得 2 分 专家出门诊情况 5 查有关资料 每天