替比夫定对慢乙肝患者肾功能的影响

替比夫定对慢乙肝患者肾功能的影响,徐潜 教授中日友好医院,2,肾小球滤过率（GFR)的临床意义,SEB1430313,HBV病毒导致肾脏损伤机制,1.Bhimma R, Coovadia HM et al.Am J Nephrol 2004;24:198211,病毒介导细胞损伤病毒抗原和宿主抗体免疫复合物的沉积病毒介导特异性免疫效应机制导致肾脏损伤(如特异性T淋巴细胞或抗体)病毒诱导肾脏组织产生细胞因子、介质对肾脏损伤,SEB1430313,核苷类似物如ADV肾毒性导致肾脏损伤,2.Cihlar et al. Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids 2001;20:641-8.,一项旨在评价人尿酸盐转运蛋白(hOAT1)在抗病毒核苷酸类似物肾毒性作用的体外研究证实，核苷类似物如ADV的肾毒性可能通过作用近曲小管上皮细胞导致肾脏损伤,细胞生长（实验组/对照组，%）,细胞生长（实验组/对照组，%）,SEB1430313,近年来发现eGFR 60-90ml/min/1.73m2即已增加CV和ESRD死亡的风险,研究显示，eGFR下降至 60-90ml/min/1.73m2 ，CV和ESRD死亡风险升高,3.Matsushita K et al. JAMA. 2012 May 9;307(18):1941-51.,美国一项meta研究，共入选 2011年3月至2012年3月1,100,000例正常健康、心血管疾病高风险人群以及慢性肾脏病患者，旨在比较分析采用CKD-EPI公式和MORD公式计算GFR.,SEB1430313,血肌酐，是人体肌肉代谢的产物。血肌酐与体内肌肉总量关系密切，不易受饮食影向。是小分子物质，可通过肾小球滤过，在肾小管内很少吸收，每日体内产生的肌酐，几乎全部随尿排出，一般不受尿量影响。临床上检测血肌酐是常用的了解肾功能的主要方法之一。血肌酐正常值？血肌酐正常值不同的试剂衡量标准不一样，一般来说血肌酐正常值标准为：44-133umol/L, 当血肌酐超过133umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭，晚期为尿毒症。,评估肾功能方法-血肌酐,SEB1430313,NKF-DOQI慢性肾脏病指南指出：单纯的血清肌酐不足以评价肾功能血清肌酐在监测肾功能长期变化时(月/年)并不可靠计算eGFR是最佳的肾功能评价指标GFR已被广泛接受作为肾功能评价指标,4.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),NKF-DOQI指南推荐:GFR是最佳的肾功能评价指标,SEB1430313,8,从替比夫定单药或与其他药物联合治疗的随机临床研究中，我们了解到替比夫定对肾功能具有改善作用,SEB1430313,9,失代偿性肝硬化的治疗2301研究：替比夫定与拉米夫定治疗 2年随机双盲对照,SEB1430313,替比夫定治疗失代偿性肝硬化：研究设计,目的: 评估替比夫定或拉米夫定用于失代偿性肝硬化患者治疗的临床及病毒学转归,替比夫定 600 mgN=116,拉米夫定 100 mgN=116,筛查,4个月安全性随访,4个月安全性随访,基线,52 周分析,104 周最终分析,双盲治疗,5.Chan H, et al. J Viral Hepat. 2012 Oct;19(10):732-743,10,SEB1430313,替比夫定与拉米夫定治疗失代偿性肝硬化的生存率比较,11,N (LDT) 116103 99 85 66N (LAM) 115 102 97 79 63,97%,91%,替比夫定87%,拉米夫定79%,5.Chan H, et al. J Viral Hepat. 2012 Oct;19(10):732-743,SEB1430313,替比夫定治疗失代偿性肝硬化 为期2年治疗期间的肾功能改变（血肌酐, mg/dL ）,60周时，P=0.05; 68周时，P=0.04; 84周时，P=0.08,12,5.Chan H, et al. J Viral Hepat. 2012 Oct;19(10):732-743,SEB1430313,替比夫定治疗失代偿性肝硬化为期2年治疗期间，基于MDRD/CKD-EPI的肾功能改变,60周，P0.01; 68周，P0.01; 84周，P=0.01,60周，P=0.08; 68周，P=0.06; 84周，P=0.07,13,5.Chan H, et al. J Viral Hepat. 2012 Oct;19(10):732-743,SEB1430313,14,假设问题1: 当对大样本代偿性慢乙肝患者进行检测时， eGFR改变仍然存在吗？,GLOBE 研究分析: 替比夫定与拉米夫定治疗2年随机、双盲研究的疗效比较,SEB1430313,GLOBE研究设计:迄今为止为期2年最大规模随机、双盲CHB相关研究 (ITT, N=1367),替比夫定N=680,拉米夫定 N=687,52周分析,104 周最终分析,HBeAg(+) 和HBeAg() 延长治疗至4年：研究2303,随机分组 1:1,6.Liaw Y-F et al. Gastroenterology 2009;136:486-495.,15,SEB1430313,替比夫定治疗代偿性慢乙肝2年肾功能改变（ITT）,Novartis, data on file.,40周，P0.01;48至104周，P0.0001,16,40周，P0.01;48至104周，P0.0001,周,SEB1430313,治疗2年时，总人群的eGFR改变,P 0.0001,8.Gane E, et al. 2012 EASL Poster presentation April 18-22, 2012, Barcelona, Spain.,17,SEB1430313,治疗2年时，基线年龄 50岁患者的eGFR变化,P 0.0001,P0.0001,18,8.Gane E, et al. 2012 EASL Poster presentation April 18-22, 2012, Barcelona, Spain.,SEB1430313,治疗2年时，eGFR降低患者的eGFR改变,19,8.Gane E, et al. 2012 EASL Poster presentation April 18-22, 2012, Barcelona, Spain.,SEB1430313,20,假设问题2: 抗-HBV疗效（DNA水平）和耐药与eGFR改变相关吗？,对基线eGFR偏低替比夫定治疗患者亚组（N=256）进行的分析,SEB1430313,21,HBV DNA水平和耐药与eGFR改变无关 基线eGFR为6090替比夫定治疗患者（N=256）,治疗2年实现和未实现HBV DNA检测不到患者的eGFR变化相似,Novartis, data on file.,SEB1430313,22,假设问题3：HBeAg状态与 eGFR改变相关吗？,对基线eGFR偏低患者亚组进行的分析,SEB1430313,23,HBeAg阳性或阴性患者的eGFR变化相似基线eGFR为6090替比夫定治疗患者（N=256）,Novartis, data on file.,SEB1430313,24,假设问题4：替比夫定治疗产生的eGFR改变持久吗？,对入组GLOBE延长研究患者进行的分析,SEB1430313,25,9.Wang et al. J. Vir Hep. accepted Oct 2012. Gane E, et al. 2011 AASLD Poster #1439.10.Gane Oral APASL 2012.,在39例基线eGFR轻度降低(6090 ml/min)患者中，连续替比夫定治疗6年后，随访结束时， 37/39 (95%)患者的eGFR恢复至正常水平。,替比夫定长期治疗4年的疗效1,2: GLOBE延长研究中eGFR较基线改变,SEB1430313,26,假设问题5：替比夫定与其他核苷（酸）类药物联合治疗仍可观察到eGFR改变吗？,SEB1430313,“替比夫定路线图策略I” EFFORT 研究 (加用阿德福韦),27,未治疗CHB 患者 (N=599) 被随机分组,组I-LDT,组II-LDT 单药治疗,I-A: 24周HBV DNA 300 copies/mL 自28周加用ADV,I-B: 24周HBV DNA 300 copies/mLLDT单药治疗,若确认出现病毒学突破，加用ADV,基线,24周,52周,104周,11.J Hou , et al. J Hepatol, 2012;56(S2):S203-204.,SEB1430313,28,EFFORT研究：76周eGFR改变 替比夫定+阿德福韦,基线GFR较低患者的GFR增加较显著,11.J Hou , et al. J Hepatol, 2012;56(S2):S203-204.,SEB1430313,“替比夫定路线图策略II” CLDT600A2410 研究(加用替诺福韦),29,入组前，筛查6周,300 copies/mL, Ldt + TDF , N=45,Ldt 单药治疗N=105,12.T. Piratvisuth et al. J Hepatol, 2012;56(S2):S214,SEB1430313,2410研究 (LDT 对 LDT+TDF): 基线GFR为6090 mL/min患者的GFRa,30,104周 GFR (MDRD) =+11.4 mL/min (P=0.0122),104周GFR (MDRD) = +14.1 mL/min (P=0.0463),12.T. Piratvisuth et al. J Hepatol, 2012;56(S2):S214,SEB1430313,Real life研究：核苷（酸）类药物联合治疗,31,替比夫定600 mg +替诺福韦300 mg (LDT+TDF),恩替卡韦0.5 mg + 替诺福韦300 mg (ETV+TDF),N=53,13.Amarapurkar DN and Patel N. submitted to Annals of Hepatol and EASL 2012.,拉米夫定100 mg + 替诺福韦300 mg (LAM+TDF),主要疗效终点为病毒学应答，包括自基线至24、52和104周的HBV DNA水平平均改变和实现PCR检测阴性(HBV DNA 300 copies/mL)的患者比例,SEB1430313,Real life 研究：联合替比夫定可显著改善eGFR,32,+14.4,+18.9,+18.6,P=0.003,P=0.005,-6.4,-11.1,-12.7,P=0.045,P=0.09,+2.1,+4.4,+4.7,All Ps = NS,13.Amarapurkar DN and Patel N. submitted to Annals of Hepatol and EASL 2012.,替比夫定+替诺福韦组, N=19,拉米夫定+替诺福韦组, N=19,恩替卡韦+替诺福韦组, N=15,周,周,周,SEB1430313,基线 24 52 104,基线 24 52 104,基线 24 52 104,33,假设问题6：替比夫定诱导的eGFR改变在各研究中一致吗？,SEB1430313,替比夫定诱导的eGFR改变回顾性总结,34,Novartis, dat