风湿性心脏瓣膜病ppt课件.ppt

1 风湿性心脏瓣膜病 2 3 4 风湿性心脏瓣膜病的定义 是风湿热的后遗症风湿热是一种以侵犯心脏 关节为主的变态反应性疾病与甲族乙型溶血性链球菌感染有关当累及瓣膜时致使单个或多个瓣膜的结构异常即粘连 增厚 变硬 挛缩引起瓣膜口狭窄和 或 关闭不全 导致血流动力学的改变 5 二尖瓣狭窄 MS 一 病理改变 瓣叶纤维化 增厚 僵硬和钙化 交界处或瓣叶游离缘粘连融合 腱索和乳头肌的纤维化及缩短而使二尖瓣口开放受限 二 病理生理 正常二尖瓣口面积为4 6cm2 轻度狭窄1 5 2 0cm2 中度狭窄1 1 5cm2 重度狭窄小于1cm2 6 瓣膜增厚瓣膜钙化 7 病理变化过程 当存在轻度二尖瓣狭窄时 左心房通过代偿性扩大 肥厚以使左心房收缩力加强 才能使血液从左心房通过狭窄的瓣膜口流入到左心室以保证左心室的充盈和向前血流 此时临床可处于代偿期限 当中至重度狭窄时 左心房扩张超过代偿极限 房内压力持续升高 从而使肺静脉压和肺毛细血管压升高 肺循环淤血 长期右心室负荷过重 导致右心室扩大 肥厚 最终引起右心功能不全 8 MS 主动脉 左室 左房 9 1 MS对左房压和心排血量的影响 任何原因使心排血量增加或心率加快从而舒张期缩短 使左房压增高 2 左房压增高对肺循环和呼吸的影响 由于左心室流入道受阻 左房压力增高 肺静脉压 肺毛细血管压增高 肺淤血 间质性肺水肿和肺血管壁增厚 引起肺顺应性下降和小气道阻塞 呼吸困难 3 肺动脉压升高对右室的影响 右室衰竭 10 三 临床表现 呼吸困难 表现为活动 劳累后明显加重 咳嗽 可能与增大的左心房压迫刺激左主支管有关 咯血 严重心功能不全时出现痰中带血 咯粉红色泡沫痰 甚至反复咯血 11 四 MS体征 1 二尖瓣面容 面色晦暗 两颊紫红 口唇轻度发绀 2 听诊心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音 第一心音亢进或开瓣音 3 右心功能不全时可有体循环淤血 如颈静脉怒张 肝大 下肢浮肿 五 辅助检查 X线 典型的患者X线正位检查呈 梨形 心脏 或 二尖瓣型 心脏心电图检查 二尖瓣型P波 以房颤最常见心脏超声 是诊断MS的一个可靠依据 可估计出瓣口面积和肺动脉压力 食道超声 对检出左心房血栓的意义极大 12 活动时心慌气促二年 加重一年 一年前出现 脑栓塞 心率98次 心律绝对不齐 心尖闻舒张期杂音 胸骨左缘 肋间2 3 6级收缩期杂音 心脏远达片示肺淤血 二尖瓣型心 主动脉结小 肺动脉段及左房耳凸 左房及右心房室增大 左室不大 诊断二尖瓣狭窄 伴三尖瓣关闭不全 手术证实 13 二尖瓣置换三尖瓣成形术后正位片 与术前片对比 肺淤血改善 左房及心影明显缩小 注意比较手术前后胸片所见的不同 14 六 并发症 左心功能不全 是瓣膜的主要致死原因 急性肺水肿的死亡率也很高 心律失常 以房颤最常见 栓塞 体循环栓塞也就是动脉的栓塞 以脑栓塞最多见 肺部感染 较常见 为诱发心功能不全的主要原因之一 感染性心内膜炎 较少见 右心衰竭 为晚期并发症 15 二尖瓣关闭不全 MI 病理生理 二尖瓣膜炎症 变性 钙化使其变硬 缩短并涉及腱索和乳头肌 导致瓣膜关闭不全 16 MI 当左室收缩时 左心部分血液返流入左心房 左心房的容量负荷增加 左房扩大 当不伴二尖瓣狭窄时 心室舒张期左心房仍可交过多的血液送到左心室 致使左心扩大 肥厚 临床上为代偿期 单纯MI发生心功能不全较晚 17 一 临床表现 当左心功能失代偿时可出现左心乏力 劳累后心悸 气短 呼吸困难 病情加重可相继出现左心衰及右心衰的症状 二 体征 听诊全收缩期粗糙高调的吹风样杂音 向左腋 肩胛骨处传导 三 并发症 感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高 四 辅助检查 X线 ECG 超声 18 X线示肺淤血 双侧肺纹理边缘模糊 右肋膈角钝 主动脉结不大 肺动脉段平 左耳部丰隆 右心缘见双房影 左房左室增大 考虑二尖瓣重度关闭不全 心脏超声提示二尖瓣前叶腱索断裂 致二尖瓣重度关闭不全 考虑陈旧感染性病变 三尖瓣中度返流 肺动脉高压 后行二 三尖瓣成形术 证实术前诊断 19 主动脉瓣关闭不全 AI 病理生理 当AI时左心室舒张期血液从主A逆流入左心室 左心室在接左心房血液的同时又额外的接受从主A返流的血液 导致左心室舒张末期容量逐渐增大 久之 使左心室扩大 肥厚 可发生左心功能不全 另外由于舒张期血液返回左心室 可引起外周动脉供血不足 导致主要脏器如脑 冠状动脉等灌注不足 而出现相应临床表现 20 AI 21 临床症状 心悸 因心排血量增加 心肌收缩增强所致 头颈静脉搏动感 因脉压差所致 心功能不全表现 劳力性呼吸困难 喘坐呼吸心功能不全的表现 心绞痛症状 舒张压低使冠脉灌注减少 心肌负荷加重 耗氧增加 心肌缺血所致 发作时常有血压高 窦速 呼吸困难 心律失常 1 可能由于心绞痛致心肌缺血 缺氧而导致心律失常 2 可能左室增大使心肌细胞结构 电生理发生改变从而导致心律失常 22 体征 胸骨左缘第三 四肋闻及舒张早期高调叹气样杂样 呈递减性 向心尖部传导 周围血管征 1 颈动脉搏动明显 脉压增大 2 毛细血管血管搏动征 3 水冲脉 4 枪击音 大左室 未完待续 23 主动脉瓣关闭不全 左室缘向左向下延长 经手术证实 心脏超声 舒张期左室内径 7 8cm 收缩期左室内径 5 0cm 其余房室无明确增大 24 辅助检查 X线 心脏呈 靴形 心脏也称 主动脉型脏 心电图 左心室肥厚及继发ST T改变 心脏超声 左心室内径及左室流出道增宽 主动脉根部内径增大 并发症 左心功能不全为主要并发症 并联SBE较常见 25 主动脉狭窄 AS 病理解剖及病理生理 正常瓣口面积 2 5 3cm2 轻度 0 75 1 5cm2中度 0 5 0 75cm2重度 0 5cm2风湿造成主动脉瓣交界处 瓣叶 瓣环粘连融合 瓣叶的游离缘僵硬功夫和缩短 使瓣膜开放受限 引起狭窄 26 AS 27 低热胸闷20天 Bp90 60mmHg 左 肋间 6级SM 喷射性 心脏远达片示轻度肺淤血 主动脉结凸 肺动脉段凹 左心室较大 结合听诊考虑主动脉瓣狭窄 心脏超声 主动脉右冠瓣赘生物伴重度狭窄 收缩期压差为 P 52mmHg 诊断经手术证实 右冠窦破裂 破口 2 0cm 赘生物形成 重度AS 主动脉根部前假性动脉瘤形成 28 AS使左心室射血受阻 因而左心室明显肥厚 到一定限度后和室壁张力的变化不相适应 结果导致收缩期室壁张力显著升高 引起左心室心肌收缩功能减退 临床上出现左心衰 左心室过度肥厚和右心室收缩压力增加 导致心肌需氧增加 而左心搏出量减少 使脑A 冠状A供血减少 29 AS三联征 劳力性呼吸困难 90 与肺淤血有关心绞痛 60 晕厥或黑朦 30 与劳累有关 30 临床症状 晕厥是主动脉瓣狭窄的严重症状 几乎与心脏负荷突然增加 如运动 精神兴奋等有关其发生机制有三个方面 1 阵发性心律失常 室速或室颤或严重的窦心动过速缓 2 运动中 左心室突然射入狭窄的主动脉瓣血液受阻 常表现为电机械分离 3 运动中在一个固定的排出量的基础上突然或不适当的周围血管扩张 而此时心排出量不能代偿性增加 结果导致重度低血压 需要量增加而给予量不足 31 体征 主动脉瓣听诊区可闻及粗糙而响亮的喷射样收缩期吹风样杂音 向颈部传导 心脏超声 可靠的诊断依据 并发症 1 左心功能不全常见 2 心律失常3 猝死 最危险的并发症 32 心脏瓣膜病的治疗 一 内科药物治疗 1 针对并发症 积极控制心功能不全 减轻心脏负荷 2 并发呼吸道感染或感染性心内膜炎应积极抗感染治疗 3 对于风湿活动 应给予抗风湿治疗 请跟我来 33 二 介入治疗主要针对MS PS 条件 1 无血栓 2 瓣叶活动度好 没有明显钙化 三 手术治疗是根本解决瓣膜病的手段 常用方法 瓣膜成形术 瓣膜置换术 请跟我来 34 手术治疗 瓣膜置换瓣膜成形 35 生物瓣 双叶机械瓣 国产机械瓣 机械瓣 36 一 严密观察病情变化1 密切观察生命体征变化2 给予心电监护 严密观察心律 率 变化3 观察有无心衰现象4 密切观察有无血栓情况5 观察有无风湿活动的症状 二 急性期绝对卧床休息 减少探视 保持环境安静 三 给予氧气吸入 2 4L min 四 严格控制输液速度 一般小于30滴 分 风湿性心脏瓣膜病的护理 接下来 37 风湿性心脏瓣膜病的护理 五 准确记录24小时出入量 尤其是尿量的情况 心衰时遵医嘱保持负平衡 六 给予高热量 高蛋白 高维生素易消化的食物 避免饮食过饱及各种刺激性食物 伴有心功能不全时应限制钠盐摄入 服用利尿的患者 可食用富含钾的食物如红枣 香蕉等 接下来 38 风湿性心脏瓣膜病的护理 七 观察药物的疗效及副作用1 对服用洋地黄药物制剂者 每次用药前应测量脉搏 在使用过程注意有无心律 率 发生 2 长期使用抗生素 注意观察患者的口腔 检查有无霉菌感染 3 使用抗凝药注意有无出血倾向 应尽量避应用影响抗凝效果的药物或食物 减低抗凝作用