溶血性贫血总论

溶血性贫血总论,山西医科大学第二医院血液科 朱秋娟,溶血性贫血（Hemolytic Anemia）,临床分类发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗,有关溶血的一些概念,溶血:是指红细胞非自然衰老死亡而提前遭受破坏的过程溶血性贫血:是指异常红细胞破坏超过了骨髓的造血代偿能力(6-8倍)，出现的贫血溶血性黄疸：溶血造成的黄疸。溶血不一定有黄疸，它取决于溶血的程度和肝脏处理胆红素的能力,溶血状态,红细胞破坏速率在骨髓的代偿范围内，则虽有溶血，但不出现贫血，称为溶血状态。,溶血性贫血的分类,先天性（遗传性）溶贫后天获得性溶贫,溶血性贫血的分类,按发病机制分为红细胞内部异常所致的溶贫红细胞外部因素所致的溶贫,一、红细胞内部异常,遗传性红细胞膜结构与功能缺陷遗传性红细胞内酶缺乏遗传性血红蛋白病获得性红细胞膜锚链膜蛋白（GPI）异常（PNH）,二、红细胞外部因素所致 的溶贫,物理机械因素：人工心脏瓣膜、心瓣膜钙化狭窄、DIC、TTP、行军性血红蛋白尿、大面积烧伤化学因素：蛇毒、苯肼感染因素：疟疾、支原体肺炎、传单等免疫因素：AIHA、新生儿溶血、血型不合的输血、药物性溶贫,溶贫的发病机制,红细胞易于破坏寿命缩短异常红细胞破坏场所异常红细胞清除,发病机制 红细胞易于破坏寿命缩短,红细胞膜异常血红蛋白异常机械性因素,发病机制：红细胞寿命缩短 1、红细胞膜异常机制,红细胞膜支架异常使RBC形态发生改变（可变性、柔韧性）红细胞膜对阳离子的通透性改变红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体红细胞膜化学成分改变,发病机制：红细胞寿命缩短2、血红蛋白异常,由于血红蛋白分子结构的异常，使分子间容易发生聚集或形成结晶，导致红细胞硬度增加，无法通过比它小的微循环而被单核巨噬细胞所吞噬，如不稳定血红蛋白病及磷酸戊糖旁路的酶缺陷。海因小体即变性的珠蛋白小体就是由于氧化作用破坏血红蛋白而形成的变性的、坚硬的珠蛋白小体,发病机制：红细胞寿命缩短3、机械性因素,人工机械瓣膜病理性瓣膜（钙化）微血管病性溶贫（如弥散性血管内凝血DIC）,发病机制 异常红细胞的破坏场所,血管内溶血血管外溶血原位溶血 在巨幼细胞贫血及骨髓增殖异常综合征（MDS）等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释放入外周血前已在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，它亦属于血管外溶血，也可有黄疸,血管内溶血,血型不合的输血、输注低渗溶液、PNH属于此类一般起病较急，常有全身症状，有血红蛋白血症和血红蛋白尿慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿红细胞在循环血流中遭破坏,血管外溶血,由单核-吞噬细胞系统主要是脾破坏红细胞见于遗传性球形红细胞增多症和温抗体型AIHA等起病比较缓慢，可有脾大、黄疸、血清游离胆红素增高，而无血红蛋白尿,发病机制 异常红细胞的清除,血管内溶血时血红蛋白从肾脏排出，形成血红蛋白尿血管外溶血时，RBC被单核吞噬细胞破坏释放出卟啉并分解为游离胆红素，在肝细胞中形成结合胆红素从胆汁中排出，在肠道里被还原为粪胆原，大部分从粪便中排出粪胆原的肠肝循环,异常红细胞的清除,铁珠蛋白卟啉,游离胆红素,在肝细胞中形成结合胆红素,随胆汁排入肠道,再经肠道细菌作用变为粪胆原,红细胞,单核吞噬细胞系统裂解,粪胆原的肠肝循环,肠道粪胆原,大部分随粪便排出,少部分又被肠道重吸收入血循环,小部分粪胆原通过肾随尿排出变为尿胆原,大部分通过肝重新随胆汁排泄至肠腔中,溶贫的临床表现,急性溶贫： 起病急骤可有严重的腰背、四肢酸痛，伴有头痛、呕吐、寒战、高热、面色苍白、血红蛋白尿、黄疸，严重可引起周围循环衰竭，急性肾功能衰竭,慢性溶贫,起病缓慢、症状轻微、有脾大、黄疸、贫血，长期高胆红素血症可影响肝功能,实验室检查,提示红细胞破坏的实验室检查提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查提示红细胞寿命缩短的实验室检查,实验室检查 红细胞破坏证据,血管内溶血提示红细胞破坏的检查血红蛋白血症血清结合珠蛋白降低血红蛋白尿含铁血黄素尿,血管外溶血提示红细 胞破坏的检查高胆红素血症（间接胆红素）粪胆原排出增多尿胆原排出增多（急性）,实验室检查 骨髓幼红细胞代偿增生的证据,网织红细胞增多，一般在5%以上，有时可达50%周围血液中出现幼红细胞，主要为晚幼红，有时可出现晚幼粒骨髓幼红细胞增生，骨髓内幼红细胞比例明显增加，主要为中、晚幼红，形态正常,实验室检查 红细胞寿命缩短的检查,红细胞形态改变（球形、椭圆形、口形、棘形、靶形、碎裂形、镰形）吞噬红细胞现象及自身凝集现象海因（Heinz）小体红细胞渗透脆性增加红细胞寿命缩短,诊断,有溶贫的临床表现实验室有红细胞破坏实验室有骨髓幼红细胞代偿性增生实验室有红细胞寿命缩短证据,鉴别诊断,有贫血和网织红细胞增多者，如失血性、缺铁性或巨幼细胞贫血的恢复早期兼有贫血及非胆红素尿性黄疸者，如无效性红细胞生成患有非胆红素性黄疸而无贫血者，如Gilbert综合征（家族性非溶血性黄疸）有幼红、幼粒细胞性贫血：见于骨髓转移瘤,溶贫的治疗,病因治疗药物治疗输血脾切除术,病因治疗,G6PD缺乏症患者应避免食用蚕豆或服用氧化性药物冷凝集综合症应注意防寒保暖药物所致溶贫应立即停药怀疑有溶血性输血反应，应立即停止输血，再进一步查明原因感染亦可引起溶血或加重原有的溶血性缺陷，应注意防治,溶贫的药物治疗,糖皮质激素：激素可应用于AIHA、也可应用于PNH免疫抑制剂：环孢菌素A、环磷酰胺等仅对少数免疫性溶贫有效,溶贫的输血治疗,输血可迅速改善贫血症状对PNH、AIHA输血可能会带来严重的反应，如溶