宫腔镜指证变迁与应用0802

首都医科大学附属北京妇产医院段 华,宫腔镜指证变迁与应用进展,一、器械更新完善指征不断拓宽,微创,直观,1.微型宫腔镜成为门诊常规诊疗手段,设计与构造顺应子宫解剖学结构的微型宫腔镜显著降低操作的侵袭性,一、器械更新完善,1.微型宫腔镜成为门诊常规诊疗手段,极易通过宫颈管-适应于未生育、绝经期妇女无麻醉施术；易通过幼女或未婚妇女的处女膜，进入阴道窥视宫颈，甚至宫颈管进入宫腔。,一、器械更新完善,1.微型宫腔镜成为门诊常规诊疗手段,微型硬管型宫腔镜通过鞘管上的操作孔道，插入微型手术器械如抓钳、剪刀、输卵管导管等进行宫腔内的操作以及输卵管插管治疗。,一、器械更新完善,1.微型宫腔镜成为门诊常规诊疗手段,新型共轴双极微型宫腔镜电切系统融诊断与治疗为一体；微型宫腔镜能够完成绝大多数的宫腔内手术操作。Marwah V, Fertil Steril 2003,一、器械更新完善,1.微型宫腔镜成为门诊常规诊疗手段,微型宫腔镜不需麻醉使用5F带操作孔道的宫腔镜，非麻醉状态； 对4863例AUB患者检查同时进行了TCRP（息肉直径0.2-3.7cm）、TCRA等异常宫腔治疗；71.9% 93.5%的患者未诉不适；对较大的内膜息肉，在切割和取出时63.6%的患者主诉轻-中等疼痛；门诊宫腔镜治疗是安全可行的Bettocchi S, J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004.,一、器械更新完善,2.新型设备器械降低手术并发症,预防和降低手术并发症的研究一直是提高宫腔镜手术安全性的重要保障；基础研究强调能源所致手术并发症-防范措施和新设备应用单、双极电路及其组织电热效应；电能的泄漏以及组织热损伤等；膨宫介质,第34届AAGL(2005 ).美国,一、器械更新完善,2.新型设备器械降低手术并发症,单极电路循环,双极电路循环,非电解质介质膨宫人体是电路的组成部分,生理盐水膨宫电流不经过人体循环,一、器械更新完善,二 、手术指征不断拓宽,内膜息肉 TCRP子宫肌瘤 TCRM月经过多 TCRE宫腔粘连 TCRA宫内异物 TCRF,经典手术方式,手术指征拓宽,子宫恶性肿瘤子宫畸形子宫腺肌病辅助生育异位妊娠,克服了超声和DC诊断内膜病变的局限TVS、DC和HS三种方法在诊断子宫内膜病变中的价值：TVS对子宫内膜病变诊断的敏感性和特异性分别为60%和88%；DC诊断的敏感性仅4%、特异性83%； HS结合直视活检诊断早期内膜癌准确率95%； 在诊断内膜病变中具有独特优势,二 、手术指征不断拓宽,优越性（）更易发现局灶病变,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,临床研究证实宫腔镜诊断子宫恶性肿瘤的价值202例AUB行DC未发现异常的患者，HS定位并活检发现：DC遗漏了26例子宫内膜病变，包括19例内膜增生和7例内膜癌；漏诊原因：70%以上为局灶样改变。Spiewankiewicz B, Eur J Gynaecol Oncol, 1995.,二 、手术指征不断拓宽,优越性（）减少漏诊率,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,宫腔镜检查避免遗漏局灶性内膜病变,阴道超声在内膜厚度4mm者中诊断内膜癌的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是55.6%、49.7%、83.3% 和98.1%；宫腔镜+活检对内膜癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别是100%、49.6%、81.3%和100%Litta P, Maturitas. 2005.,内膜厚度4mm， 65%为萎缩子宫内膜， 2.7%内膜癌；,内膜厚度4mm， 59%为息肉和粘膜下肌瘤，7.5%内膜癌；,220例绝经后AUB经阴道超声和宫腔镜+内膜活检对比：,二 、手术指征不断拓宽,优越性（）提高诊断准确性,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,对绝经后AUB应常规宫腔镜+内膜活检排除内膜癌变,二 、手术指征不断拓宽,优越性（）更准确评价宫颈受侵,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,宫腔镜检查子宫内膜癌患者宫颈受侵情况:准确性：92.5%敏感性：68.3%特异性：98.7%PPV：93.3%NPV：92.4% Lo KW, Gynecol Oncol, 2001.,为术前分期、手术方式及预后评估提供可靠依据,宫腔镜预测内膜癌肌层侵犯可能无蒂型癌灶肌层侵犯的可能性高于带蒂型病变 ( p 0.0001)；表面溃疡型癌灶肌层侵犯的几率高于非溃疡性病变 ( p 0.0001)； Iha T, Acta Obstet Gynecol Scand. 2003.,二 、手术指征不断拓宽,优越性（）提示肌层受累情况,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,为治疗方式的选择提供一定的参考依据,二 、手术指征不断拓宽,争论,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,灌流介质造成肿瘤细胞的腹膜腔扩散？扩散的肿瘤细胞在腹腔内种植？对患者生存预后的影响？,宫腔镜能否作为子宫恶性肿瘤的常规诊断方法？,二 、手术指征不断拓宽,争论（）灌流介质造成肿瘤细胞的腹膜腔扩散？,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,24例TAH+BSO的子宫内膜癌标本，模拟宫腔镜检查，发现83%的子宫标本中输卵管有灌流液渗出，在71%的渗出液中发现肿瘤细胞。 Arikan G, Gynecol Oncol, 2001.,宫腔镜检能够使癌细胞脱落，且脱落的细胞有可能随灌流液入腹腔,二 、手术指征不断拓宽,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,争论（）扩散的肿瘤细胞在腹腔内种植？,对50例宫腔镜诊断的子宫内膜癌行TAH+BSO，其中期43例，无一例腹腔冲洗液细胞学阳性（95%CI: 08.2%），宫腔镜检查不增加内膜癌期腹膜冲洗液阳性发生率Biewenga P, Gynecol Oncol. 2004 .,宫腔镜不增加期内膜癌腹腔冲洗液阳性的几率,二 、手术指征不断拓宽,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,争论（）对患者生存预后的影响？,来自奥地利的多中心、大样本临床研究：内膜癌术前宫腔镜检查者术后年无瘤生存（DFS）为92.4%，未行宫腔镜检查者DFS为84.7%，（P=0.782）无统计学差异。 Obermair A, Int J Gynecol Cancer, 2000. 10(4):275-9.Mulvany对99例内膜癌术前宫腔镜与输卵管渗出液细胞学改变对预后影响分析，术前宫腔镜检查与术后生存无相关性； Mulvany N J, Pathology,2000.对50例宫腔镜诊断的子宫内膜癌TAH+BSO，预后无不良影响Biewenga P, Gynecol Oncol. 2004,大样本研究表明术前宫腔镜检查不影响患者预后,二 、手术指征不断拓宽,1、在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,宫腔镜对子宫恶性肿瘤治疗初探,Vilos通过TCRE治疗3例子宫肉瘤：H/S+活检：1例低度恶性子宫内膜间质肉瘤，2例癌肉瘤；2例TCRE术后立即TAH+BSO，1例术后子宫标本中没有发现残余癌灶；第3例82岁AUB合并内科疾病，TCRE术后阴道出血止，不能耐受子宫切除，术后14个月亡于心脏病； Vilos GA, AAGL,2001.,对于子宫切除高危因素的肿瘤患者，TCRE可作为姑息治疗的方法，宫腔镜手术能否治疗早期子宫恶性肿瘤尚无大样本临床研究,二 、手术指征不断拓宽,宫腔镜在子宫恶性肿瘤中的应用与争议,宫腔镜下定位活检是目前诊断内膜癌的准确方法宫腔镜检查能使癌细胞脱落并可能进入腹腔与癌细胞的主动侵袭行为不同这种被动脱落的癌细胞存活能力降低，难以在腹腔内继续存活并侵袭术前宫腔镜检查不会影响患者的生存预后宫腔镜治疗早期内膜癌目前尚缺乏大样本临床研究,小结：,二 、手术指征不断拓宽,、在子宫腺肌病中的应用,既往宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）治疗子宫腺肌病的疗效:对于轻型子宫腺肌病可达到治愈;对于重型子宫腺肌病，术后痛经等情况改善不明显，治疗效果差.,宫腔镜是子宫腺肌病的相对禁忌症？,二 、手术指征不断拓宽,、在子宫腺肌病中的应用,TCRE肌层电凝，最大限度破坏EMI肌层组织，对子宫腺肌病痛经的治疗效果已经初见端倪;TCRE破坏内膜全层及其下方mm的肌层组织，不能达到的完全切除，可能导致症状复发；宫腔镜切除EMI区域对子宫腺肌病的治疗效果？ 尚需大样本、多中心、长期疗效研究,经典诊断方法HSG常用诊断方法-B超声三维影像学诊断MRI,二 、手术指征不断拓宽,、诊治子宫畸形,与传统影像学检查相比，宫腔镜能够直视观察子宫腔内的解剖形态，是子宫畸形的可靠诊断方法,三、诊治子宫畸形,与传统影像学检查相比，宫腔镜能够直视观察子宫腔内的解剖形态，是子宫畸形的可靠诊断方法。,二 、手术指征不断拓宽,联合腹腔镜监护术毕放置IUD人工周期2-3月,注意宫腔对称性，基底切勿切割过深，保留基底厚度0.7-1.1cm.,TCRS注意点,二 、手术指征不断拓宽,、宫腔镜介导下输卵管绝育,宫腔镜直视实施的避孕装置（Essure节育器）在宫腔镜直视下将一微型金属螺丝插入输卵管间质部，通过对近端输卵管腔机械阻塞和刺激宫腔组织良性增生闭塞官腔，达到绝育目的。,Essure节育器,2002年获得美国FDA批准并应用于临床,全球多中心研究评价宫腔镜Essure的安全可行性与疗效507例要求绝育的育龄妇女92%置器顺利；超过半数患者在置器中无或仅有轻度疼痛；88%的患者能够或完全耐受手术操作；92%于手术当日或次日恢复正常工作；术后三个HSG提示92%的Essure在输卵管腔内并阻塞管腔；99%的患者对术后情况满意或非常满意；随访9620个月经周期无妊娠发生；Cooper JM, Obstet Gynecol. 2003. BJOG. 2007 Jun;114(6):676-83.,二 、手术指征不断拓宽,、宫腔镜介导下输卵管绝育,宫腔镜Essure节育器安全性及疗效,二 、手术指征不断拓宽,、宫腔镜介导下输卵管绝育,宫腔镜Essure节育器与腹腔镜卵管绝育术对比,BJOG. 2005 Nov;112(11):1522-8,多中心大样本临床研究结果表明：宫腔镜介导的Essure绝育方法是一种痛苦小、恢复快的有效永久避孕措施 可以在门诊不需麻醉下进行，并发症少，医疗费用低，易于被患者接受,二 、手术指征不断拓宽,、宫腔镜介导下输卵管绝育,结论,BJOG. 2005;112(11):1522-8BJOG. 2005;112(9):1322-7BJOG. 2007;114(6):676-83.J Minim Invasive Gynecol. 200512(4):318-22J Minim Invasive Gynecol. 2006 13(2):98-101J Minim Invasive Gynecol. 2007 14(1):97-102.,二 、手术指征不断拓宽,、在辅助生育中的应用,正常发育的子宫、子宫内膜和宫腔形态是实施辅助生育的前提；宫腔镜检查对宫腔结构与内膜状态的评估以及必要的宫腔内病变的治疗是保证助孕成功的重要条件。,作为辅助生育前的诊疗手段,对1000例计划实施体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的不孕患者常规宫腔镜检查：仅62%的患者为正常宫腔形态；余38%存在各种影响胚胎移植成功的宫腔异常因素，如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫内膜增生和子宫畸形等Gynecol Endocrinol. 2005 Oct;21(4):235-7 Hinckley MD, JSLS.2004.,二 、手术指征不断拓宽,、在辅助生育中的应用,辅助生育前的评估,宫腔镜应作为IVF-ET前常规评价宫腔情况的检查手段,二 、手术指征不断拓宽,、在辅助生育中的应用,辅助生育前的治疗（）,子宫内膜息肉影响宫腔内人工授精（intrauterine insemination, IUI）助孕成功率，息肉切除术后妊娠率明显提高,在实施IUI前应先行TCRP,合并有内膜息肉的不孕患者随机分组,组,对照组,Perez-Medina T, Hum Reprod. 2005.,组：妊娠例,对照组：妊娠例,二 、手术指征不断拓宽,、在辅助生育中的应用,辅助生育前的治疗,辅助生育前的治疗宫颈整形（）,中，对因宫颈狭窄等因素导致胚胎移植（）困难的不孕患者，可行宫腔镜下宫颈管修剪整形术，保证的顺利进行,J Minim Invasive Gynecol. 2005 Sep-Oct;12(5):436-8. Fertil Steril. 1999 May;71(5):965-6,二 、手术指征不断拓宽,、在辅助生育中的应用,辅助生育前的治疗宫腔镜Essure （）,卵输管积水影响的成功率，对于卵输管积水患者在前行宫腔镜Essure使卵管近端阻塞，防止卵管内的积水反流入宫腔影响胚胎移植成功率，手术简单而有效，是近年来新兴的一种手术方式,Fertil Steril. 2005 May;83(5):1547-50.Fertil Steril. 2007 May;87(5):1212.e1-4.,二 、手术指征不断拓宽,、在宫外孕中的应用,宫颈妊娠（）,Jozwiak报道一例接受IVF-ET患者受孕卵同时着床在宫颈管和宫腔内，应用宫腔镜切除异位宫颈的妊娠囊后，宫腔内孕卵生长至足月。 Jozwiak EA.Fertil Steril, 2003.Kung等报道在腹腔镜行子宫动脉阻断的情况下，同时行宫腔镜切除宫颈妊娠囊，成功治疗了例宫颈妊娠Fertil Steril. 2004 Jun;81(6):1642-9 Matteo报道对一例宫颈妊娠活胎进行治疗后，应用宫腔镜切除妊娠囊，成功保留了患者子宫.Minim Invasive Gynecol. 2006 Jul-Aug;13(4):345-7.,二 、手术指征不断拓宽,剖宫产疤痕处妊娠（）,Wang CJ 等报道行宫腔镜诊断并成功治疗了六例孕6-11周剖宫产刀口处妊娠，成功保留了患者子宫.Fer