AIDS机会感染诊治

祝苏先狮教授,福如东海寿比南山,艾滋病主要机会性感染的诊治,广州市第八人民医院唐小平,免疫功能与机会性感染的相关性,years,200,CD4 counts,白念菌,Zona,卡波济肉瘤,淋巴瘤,卡氏肺孢子虫,弓型体,CMV,非典型分枝杆菌,4,8,艾滋病期,HIV load,2,10,常见的机会性感染,艾滋病期的常见机会性感染病原学,细菌：肺炎球菌，流杆杆菌真菌：PC，隐球菌，白念菌，青霉菌分枝杆菌：结核，MAC病毒：CMV，单疱和代疱病毒原虫：弓型体肿瘤：卡波济肉瘤,淋巴瘤,结 核 病,HIV合并结核感染流行情况,TB是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染，而HIV在结核患者中的感染率亦非常高； 全球HIV阳性患者中约有30%合并结核感染，非洲某些地区达到60%；HIV阳性的结核感染者年发病率达10%；结核是艾滋病患者的主要致死因素，有50%-80%的艾滋病病人最终因结核而死亡。,HIV感染与结核病,过去，大多数结核菌感染者呈健康带菌状态，只有5-10%发展为活动性结核病。这少数的结核病患者通过将结核菌传给其密切接触者而使结核流行持续下去。结核菌可由活动性肺结核病人经空气传播给他人。 现在，感染HIV的结核菌携带者不断增多，由于病毒破坏了免疫系统导致更多的结核菌携带者发展为活动性结核病。双重感染者发展为活动性结核病的危险比单独感染结核菌的人高30-50倍。,TB and HIV,As CD4 decreases, extrapulmonary manifestations increase.CD4 300: extrapulmonary TB in up to 28%CD4 100: extrapulmonary TB in up to 70%Sputum smears negative in about 45% of HIV+ patients, but only 25% of HIV- patientsHeavy sputum positivity (3+) seen more frequently in HIV- patients,Tubercle Lung Dis 1993: 75: 191-4,结核病伴或不伴HIV感染的区别,淋巴结肿大,TBExtra- Pulmonary TB,HIV/TB: 治疗,Induction - 2 monthsIsoniazid INHRifampicin RIF Pyrazinamide PYZ Ethambutol EMB Consolidation - 4 monthsIsoniazid + Rifampicin for 4 months （注意利福平与PI的相互影响）,艾滋病与其它分支杆菌感染：鸟分枝杆菌复合物感染（MAC）,鸟分枝杆菌复合物(MAC),由鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌组成。鸟分枝杆菌和细胞内分枝杆菌特征十分相似，区分十分困难。MAC是TB外分离出的最多见的分支杆菌。MAC与AIDS有非常紧密的联系。,Mycobacterium Avium Complex (MAC),CD4 100 for at least 6 months,耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）,艾滋病与PCP病原学,1900年，由Antonio Carini发现;卡氏肺孢子虫的分类有争议：既往把它列为原生动物门、单孢子虫纲、弓形虫目。近年认为它是一种不典型的真菌，属子囊菌纲 ;广泛存在于自然界,艾滋病与PCP临床表现,起病特点：亚急性;症状:发热、干咳、气促、紫绀，可有呼吸衰竭;体检: 肺部阳性体征少，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例，此为该病的典型临床特点;血气分析：低氧血症;X线检查:双侧间质弥漫性网格状、条索状或斑点颗粒状阴影，自肺门向外扩散.,PCP,艾滋病与PCP诊断方法: 病原体检查,标本：痰液：易于接受，但病人很少产生痰液，而且检出率低仅30%；BALF和经支气管肺活检：此方法敏感率较高，可达7998%；经皮肤肺穿刺活检或开胸肺组织活检染色方法：六胺银染色法：为检查包囊的最好方法，该方法的缺点是操作复杂且费时。姬姆萨染色：该方法简单，敏感性较低，检测痰液标本的敏感性为67%，特异性100%。免疫荧光法 敏感性高，缺点是存在假阳性。,艾滋病与PCP鉴别诊断,TB/MAIC真菌细菌性肺炎非典型肺炎: CMV, 支原体/衣原体, 病毒,艾滋病与PCP治疗,病原治疗复方新诺明（SMZTMP）：首选药物。剂量TMP每日20mg/kg，SMZ每日100mg/kg分4次口服或静脉点滴，疗程23周。喷他脒：剂量每天34mg/kg，一般在12小时内缓慢静点，每日一次，疗程1021天。克林霉素伯氨喹：剂量前者为600900mg口服或静注，68小时一次；后者为1530mg，每日一次口服，3周为一疗程。,艾滋病与PCP治疗,肾上腺皮质激素： 指征: 中重度PCP病人PaO27080mmHg或肺泡动脉血氧分压差35mmHg;使用时机: 抗PCP治疗开始同时或72小时内;剂量: 强的松40mg bid 口服5天, 改20mg bid 口服5天, 改20mg qd口服至抗PCP结束 .,艾滋病与PCP预防：复方新诺明,一级预防: 是指对无PCP发作史的病人预防用药，预防PCP的首次发作, 用于CD4低于200/ul的艾滋病患者; 二级预防: 既往有PCP史，用药预防PCP的复发。HAART后的PCP预防: CD4细胞计数200/ul以上应在36个月以上才可考虑。复方新诺明的剂量：每日1-2片,弓型虫脑炎,弓型虫病,简介: 弓形虫病（toxoplasmosis）又称弓形体病，是由刚地弓形虫（Toxophasma gondii）所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染；发病者临床表现复杂，其症状和体征又缺乏特异性，易造成误诊，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后，病原可通过胎盘感染胎儿，直接影响胎儿发育，致畸严重，其危险性较未感染孕妇大10倍。本病与艾滋病（AIDS）的关系亦密切,常引起弓形虫脑炎。传染源：几乎所有哺乳动物，以猫科最主要，病人作为传染源的可能性小。传播途径：胎盘传染，粪口传染，输血，器官移植。易感人群：屠宰员、饲养员及医务人员 ，免疫功能低下者，且常为显性感染。,艾滋病与弓型虫病脑炎,艾滋病与弓型虫病脑炎,艾滋病与弓型虫病脑炎诊断,确诊有赖于脑活检；高滴度抗体或23周后抗体滴度增长4倍以上，提示活动性感染；抗体阴性不能除外弓形虫病；脑脊液中弓形虫抗体阳性的意义尚待评价。AIDS患者有中枢神经系统损害的表现和影像学改变，临床拟诊弓形虫病,艾滋病与弓型虫病脑炎鉴别诊断,脑淋巴瘤；多灶性进展性脑白质病变；细菌性脑脓肿;真菌感染,HIV/AIDS：脑淋巴瘤,艾滋病合并PML,左侧岛叶、基底节区、双侧额叶、左侧顶叶皮层下白质内大小不等片状长T1长T2信号，增强后病变未见明显增强,艾滋病与弓型虫病脑炎治疗,首选治疗方案为乙胺嘧啶（首剂100 mg，此后每日5075 mg，每日1次维持）+磺胺嘧啶（每次1.01.5g，每日4次），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意者疗程可延长至6周以上；次选治疗为增效联磺片（每天9片，分3次口服）+阿奇霉素（每次0.5g，每日2次），疗程同前；不能耐受者和磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600 mg静脉给药，每6小时给药1次，联合乙胺嘧啶；为减少血液系统不良反应，可合用甲酰四氢叶酸每日1020 mg；维持治疗：乙胺嘧啶25-50mg/日，联合磺胺嘧啶2-4g/日，或克林霉素300mg q6h。,艾滋病与弓型虫病脑炎预防,弓形虫抗体阳性的HIV感染者，当CD4细胞200/uL并维持3月以上的患者，停止一级预防。,感染,CMV病,艾滋病与CMV视网膜炎 -临床特点和诊断标准,艾滋病晚期的主要OI, 合并其它OI;主要表现为眼前漂浮物 视力下降 视野缺损 视力丧失, 可伴有发热;CD4 细胞数100/l；CMV pp65 (+)或CMV Ig M(+)确诊有赖于眼底镜检查,CMV视网膜炎(眼部最严重并发症), 临床表现 * 视网膜血管炎 * 沿血管分布的浓厚黄白色病损 * 边缘不规则的黄白色颗粒 * 视网膜出血 “奶酪 +番茄酱视网膜炎” * 玻璃体透明,CMV感染的实验室诊断方法,血清学检查白细胞PP65抗原血症检测病毒培养分离分子方法检测病毒核酸成分等活检组织的病理学检查,CMV病的治疗,艾滋病与CMV视网膜炎预防,对于CD4+T淋巴细胞计数200/mm3的艾滋病病人应定期检查眼底。一旦出现巨细胞病毒眼底病变，应积极治疗，之后需终身预防。CD4+ T淋巴细胞计数50/mm3的病人应常规预防性服药（更昔洛韦口服）。经HAART治疗有效的病人若其CD4+ T淋巴细胞计数100/mm3且持续6个月以上时，可以停止预防给药。,真菌感染,新型隐球菌感染 最常见的感染部位是脑膜，引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。,Other Presentations of Cryptococcus neoformans,CSF反复做墨汁染色涂片有助于诊断隐球菌性脑膜炎,马尼菲青霉菌病（P.marneffei, PM),流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。 【临床表现】本病开始先有肺部感染，症状类似肺炎、结核或肺脓疡，然后通过淋巴和血循环扩散至肝、脾、淋巴结、皮肤等处，基本损害为脓肿。有发热、咳嗽、胸痛、黄疸，伴消化道症状，消瘦无力。 如不及时治疗，最终死亡。,Penicilliosis,Penicilliosis marneffei,与组织孢浆菌病鉴别,图1 菌株转种于沙氏培养基25培养7d ，菌落白色绒状，产生可溶性红色素使整个培养基染成红葡萄酒色。图2 25培养，马尼菲青霉菌为菌丝相，产生帚状枝，对称性双轮生，孢子链散乱，孢子柠檬形，有孢间连体 PAS100。 图337培养，马尼菲青霉菌为酵母相，圆或卵圆，有腊肠状体及横隔，分裂繁殖PAS1000。,皮肤组织病理检查见青霉菌,计算微卫星标记的多态性、PM群体及亚群的基因多态性,PM基因多态性研究,微卫星引物筛选结果,选取扩增条带清晰、多态性较好的11对PM特异性微卫星引物进行后续实验：M6、M9、M11、M15，M16，M17、M20、M23、M24、M25、M26。,Li-L, Tang-X, Scand J Infect Dis, 2011 Feb 18.,MLMT基因分型,综合11个微卫星引物结果，169株PM有159个基因型，其中155个基因型各自对应1株PM，(DP 0.999)。 169株PM的相似系数系0.71-0.933。通过UPGMA，于相似系数0.80处将169株PM聚类为9类（A-I）。A类80株(47.3%)，B类60株(35.5%)。,Li-L, Tang-X, Scand J Infect Dis, 2011 Feb 18.,治 疗,两性霉素B（AMB）氟胞嘧啶（5-FC）：与两性霉素B合用有协同作用唑类药物: 伊曲康唑,广东住院病人艾滋病机会性感染的情况,感染率及感染的分类 感染率 ： 92.39%（704/762） 机会性感染：1428例次 病原体：真菌、细菌、病毒等 （38.38%、36.20%、7.77%）。,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.,真菌感染,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.,细菌感染,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.,病毒感染,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.,结核杆菌感染,结核杆菌感染166例次 肺结核104例次(62.65%) 肺外结核62例次(37.35%)。 （淋巴结核36例次、胸膜和肠结核各6例次、脑膜结核5例次、肝结核3例次、腹膜、脾结核各2例次、附睾、胸椎结核各1例次）。,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.,762例HIV/AIDS患者机会性感染与CD4+ T 淋巴细胞计数之间的关系,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.,机会性感染发生的部位与CD4+ T 淋巴细胞计数水平的关系,黄丽芬，唐小平等。中华内科杂志，2010, 49(8): 653-656.,艾滋病指征性机会性感染,全部的艾滋病指征性机会性感染均发生在CD4+200个/ul的患者其中发生在CD4+50个/ul ： 81.97% （50/61