心电图3—心律失常

心 律 失 常,心律失常（cardiac arrhythmias）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。,心律失常的分类 (一)激动起源异常 1、窦性心律失常 窦性心动过速、缓、不齐 窦性停搏 2、异位心律 被动性：逸搏与逸搏性心律(房性、房室交界性、室性) 主动性：早搏(房性、房室交界性、室性) 心动过速(房性、房室交界性、室性) 扑动与颤动（心房、心室）。,(二)激动传导异常 1、生理性传导异常 干扰与脱节 2、病理性传导异常 窦房阻滞、房内阻滞、 房室阻滞、室内阻滞(左、右束支及分支阻滞) 3、传导途径异常 预激综合征。,窦性心律 起源来自窦房结的心律称之为窦性心律。在心电图上特点为： 1、P波在I、aVF导联直立，在aVR导联倒置 2、P-R间期大于0.12s； 3、正常频率范围是60100次/分。,（一）窦性心动过速（二）窦性心动过缓（三）窦性心律不齐,（四）窦性静止,窦性心律失常,（一）窦性心动过速心电图符合上述特 征，成人窦性频率100次/分即为窦 性心动过速。,常见于：体力活动情绪激动、吸烟、饮酒、浓茶与咖啡 某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血 、休克；某些心脏病，如心肌炎、心功能不全； 应用某些药物，肾上腺素、阿托品、麻黄素等。 治疗应针对原发病。,（二）窦性心动过缓窦性心律的频率低 于60次/分时，称为窦性心动过缓。 常见于健康的青年人、运动员及睡眠状态。 其它原因有颅内压力增高、甲状腺功能减退、 阻塞性黄疸 应用了拟副交感神经药物：胺碘酮、受体阻滞剂 普罗帕酮、钙拮抗剂或洋地黄等药物。,窦性心动过缓及窦性心律不齐,(三)窦性静止 又称窦性停搏。指窦房结不 产生冲动，心电图上表现为较正常P-P 间期为长的时间内无P波发生，或P与 QRS波均不出现，长的P-P间期与基本的 窦性P-P间期无倍数关系。,窦性静止,(四)病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome SSS) 简称病窦综合征，系由于窦房结或周围组织病变，导致多种心律失常的综合表现。病人的表现多与心动过缓有关，常出现心、脑等脏器供血不足表现，如黑蒙、乏力、晕厥。,期前收缩 （早搏）,房性早搏房室交界性早搏室性早搏,心电图特点：提前出现的P波，形态与正常窦性P波略有不同，P-R间0.12s， QRS一般呈室上性，代偿间歇常不完全(早搏前后二个窦性心搏间隔时间短于正常间期的2倍)。 治疗：通常无需治疗,房性早搏,正常窦性心律,房性早搏,房性早搏成对,房性早搏伴室内差异性传导,房室交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P倒置）。,正常窦性心律,房性早搏,房室交界性早搏,房室交界性早搏呈三联心律,可见于正常人和心脏病患者、电解质紊乱、洋地黄中毒等。表现为心悸。心电图特点：提前出现的宽大畸型的QRS 波群，QRS时间0.12s，T波方向多与主波相反，有完全代偿间歇。早搏的QRS波之前无P波窦性P波可巧合在QRS波的 任何位置上。,室性早搏,正常窦性心律,阵发性室性心动过速,室性心动过速,室性早搏,室性早搏成对,心动过速,房性心动过速房室交界性心动过速室性心动过速,室上性心动过速,房性心动过速,异位期外收缩连续出现 3 次/分。按发生部位分类： 房性。电生理机制： 异位节律点兴奋性增高。,正常窦性心律,房性早搏,房性心动过速,房性心动过速 ( atrial tachycardia ),ECG： 房性心动过速，频率200 次/分，伴 2:1 房室传导阻滞。,阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT)临床上PSVT以房室结内折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)最多见，两者合计占整个PSVT的90%以上。PSVT的频率范围在150240 次/分，节律绝对匀齐。房性心动过速较少见。 药物可选用异搏定、普罗帕酮终止心动过速，可通过射频消融术根治。,心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。,阵发性室上性心动过速,室性心动过速 (ventricular tachycardia) 病因：常见于器质性心脏病，冠心、心肌病、瓣 膜病、心肌炎、药物中毒、长QT综合征 临床表现：非持续性30s，常伴明显的血液动力学障碍与 心肌缺血，低血压、黑蒙、抽搐、晕厥、心绞痛。 根据形态可分为单形性和多形性室速,心电图特点：三个或以上室早连续出现，QRS波群呈室性波形，其时间0.12s，并有继发性ST-T改变，心室律基本整齐，可略有不匀，频率为100250次/ 分，有时可见到保持固有节律的P波融于QRS 波的不同部位。遇有合适机会，P波可以下传激动至心室形成“心室夺获”。,扭转型室性心动过速严重的室性心律失常。发作时增宽畸形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向。大约连续出现310个同向波就会发生扭转，改变主波方向。频率为200250次/ 分，常在十几秒内自行停止，但容易复发，发作时间过长可引起室颤。病因可为：先天性、低钾低镁、AC类 药物、心动过缓( AVB)、颅内病变、三环类抗抑郁药,正常窦性心律,窦性静止,扭转性室速,室速,扑动与颤动,房性扑动与颤动室性扑动与颤动,房室交界性扑动与颤动,心房扑动（atrial flutter） 心电图特点： 无正常P波，代之出现连续的锯齿状F波 （扑动波），F波间无等电位线，波幅大小 一致，间距相等，形态相同，频率为250 350次/分，多数不能全部下传，而以2 ：1或4：1下传，故心室律规则。如果房 室传导比例不固定或有传导的文氏现象， 心室律也可以不规则。,心房颤动（atrial fibrillation）常见病因：风心、甲亢、肺心、冠心；也可见于 正常人心电图特点： 1、各导联P波消失，代之以出现大小不等形态各异的纤细 的f波，f 波频率为350600次/分，以V1导联明显 2、R-R间距绝对不规则，未用药控制下心室率快者居多 3、QRS波如无差异性传导，一般呈室上性，不增宽。 听诊心室率一般较快，心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心室率快致脉搏短绌,心房颤动,心室扑动与颤动 致命性心律失常心室扑动心电图表现为P-QRS-T波群消失，代之出现连续快速而相对规则的振幅较大的正弦波图形，频率在150300次/分。心室扑动不能持久，或很快恢复，或转为心室颤动。心室颤动心电图表现为P-QRS-T波群消失，代之出现大小不等(波幅0.2mV)，极不规则的室颤波，频率达200500次/分。往往是心室静止前的短暂征象。由于心室肌纤维快速而不协调的乱颤，心脏完全丧失了排血功能，血液动力学效应相当于心脏停跳。 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压测不出。,心室扑动与颤动,心脏传导阻滞 心脏传导阻滞是传导系统的器质性病变，也可以是迷走神经张力增强引起的功能性抑制或某些药物作用及位相性影响。按传导阻滞发生的部位，分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、和束支传导阻滞。按阻滞的程度可分为一度（传导延缓）、二度（部分激动不能下传）、三度（传导完全中断）。,窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。,只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。此称MorbizII型，较易诊断。,II度窦房传导阻滞,窦性静止,房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB) 最易发生阻滞的部位是房室结、房室束与束支的近端；左、右束支或三支(右束支+左,前及左后分支)同时出现阻滞，也属于房室传导阻滞。阻滞部位愈低，低位起搏点愈不稳定，危险性就愈大。,病因：迷走神经张力增强、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、Lev病、药物中毒等临床表现：漏搏可引起心悸，严重房室传导阻滞时因心室率慢可致乏力、晕厥、心绞痛、心衰等表现，Adams-Stokes综合征发作，严重者猝死,1、第一度房室传导阻滞 表现为P-R间期超过正常范围，在成年人P-R间 期0.21s；或在前后两次心电图检查中，出现 心率相当的P-R间期延长超过0.04s，亦可诊断。 第一度房室传导阻滞，不出现心脏漏搏，每个 P波之后均继有QRS波群。,第二度房室传导阻滞 有部分心房激动不能下传至心室，分两型：(1)I型，又称莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律 出现，P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波群脱 落，脱落后的第一个P-R最短，以后又逐渐延 长，直至P波后QRS波脱落，如此周而复始出现， 称文氏现象；(2)II型，亦称莫氏II型房室传导阻滞，表现为P-R间 期恒定(正常或延长)，有部分P波之后无QRS波。 凡出现连续两次或两次以上的QRS波脱落者， 称为高度房室传导阻滞。通常以P波数与下传数 的比例表示阻滞的程度，如5:4、4:1阻滞等。,正常窦性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I I度房室传导阻滞（I型）,II度房室传导阻滞（II型）,3、第三度房室传导阻滞 又称完全性房室传 导阻滞，此时，心房的激动被阻滞在交 界区组织内，不能下传至心室，同时阻 滞部位以下的低级起搏点发放冲动，激 动心室，出现逸搏性心律(交界性或室性),正常窦性心律,I I I度房室传导阻滞,I I I度房室传导阻滞,束支传导阻滞,1右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）由于右束支细长，单侧冠脉分支供血，不应期比左束支长，故较左束支更容易发生阻滞。可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。心电图表现：(1)QRS时间增宽0.12s。(2)V1导联 呈rsR型，V5、V6 导联呈qRS形，S 波宽阔。(3) V1、V2导联ST-T方向与主波方向相反。,【异常心电图】右束支传导阻滞,完全右束支传导阻滞心电图特点：V1、V2导联呈rSR型或宽大而有切迹的R波。V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽。QRS时限大于0.12秒。继发性STT改变,完全性右束支传导阻滞,2左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）左束支粗而短，由双侧冠脉供血，不易发生阻滞，如阻滞，说明心肌病变广泛而严重。心电图表现：（1）QRS时间0.12s；(2)V5、V6导联出现宽大的R波，畸形或有切迹，其前无Q波，其后常无S波；（3）V1、V2导联多呈QS或rS形，S波宽大；（4）ST-T方向与QRS波主波方向相反。,完全性左束支传导阻滞,3左前分支传导阻滞 该支细长，支配左室左前 上方，容易发生阻滞。心电图表现为：(1)心电 轴显著左偏达30O90O，超过45O更有诊 断意义；（2）QRS波在II、III、aVF导联呈rS 形，SIIISII，I、aVL导联呈qR形，RaVLR1； （3）QRS时间无明显增宽。,预激综合征 预激综合征（preexcitation syndrome）是指在正常的房室传导途径之外，激动经由附加的传导束提前到达心室，使部分（或全部）心室肌提前激动。己知的附加传导束有以下三条：（1）房室旁道(Kent束)，位于左、右房室环外缘直接连接心房与心室的一束纤维；（2）房结旁道（James束），绕过房室结，连接心房与房室结下部或房室束上部；（3）结室、束室旁道（Mahaim束），连接房室结下部或房室束至室间隔的肌部。以房室旁道最为常见，称为典型预激综合征,WPW综合 （Wolff-Parkinson-While Syndrome ),P-R 0.12sec,解剖学基础: 旁路直接连接房室（房室旁路）; 旁路传导快，预先激动部分心室; 正常下传激动其余心室； （最终共同激动心室）。,Delta 波,P-J 正常,典型预激综合征 (wolff-parkinson-white syndrome,WPW)是通过房室旁道（Kent束）完 成的。其心电图表现为：（1）P-R间期0.11s；(3)QRS波起始部粗钝，称 为预激波(亦称delta波)；(4)可有继发性ST-T变 化。,根据预激波及QRS波方向不同可分为：A型；预激部位在左室或右室后底部，胸导联V1V6主波均向上：B型；预激部位在右室前侧壁，V1、V2导联主波向下，V5、V6导联主波向上：C型；预激部位在左室外侧壁。V1V2导联主波向上，V5V6主波向下。,A型WPW（左侧旁路）ECG,V1 delta 波极性及QRS主波向下A型WPW左侧旁路。,逸搏 与 逸搏心律,定义： 心室出现长间歇时，窦房结以下的次级节奏点 发出冲动， 避免心室停搏过久，为一种保护性机制。 1 2 次为逸搏，连续3次以上为逸搏心律。 分类： 房性、 交界性(多见)