PiCCO医生

,PULSION PiCCO plus,Pulse Contour Cardiac Output,讲课内容,临床意义参数意义操作连接禁忌症和影响因素股动脉穿刺术,脉搏波形轮廓分析技术,中心静脉注射,PULSIOCATH,校正,经肺热稀释技术,临床意义,PiCCO干什么用？,临床意义,血流动力学监测容量监测,临床意义,ICU历史：短、快60年代的肺动脉导管（SWAN-GANZ）90年代的PiCCO,临床意义：国外文献,经肺指示剂稀释技术（TPID）的方法经肺指示剂稀释技术（TPID）的有效性动脉心输出量（COa）胸腔内血容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）心功能指数血管外肺水的临床应用脉搏轮廓分析的有效性（PCCO）PiCCO plus系统PCCO的有效性其它设备PCCO的有效性血管通路股动脉监测的风险性分析,肺动脉导管监测的参数及意义北京大学人民医院(100044) 杨拔贤,肺动脉导管(PAC)已广泛应用于循环监测，从PAC所得到的参数在评价血流动力学变化方面比一般临床评价更为精确，其临床应用明显改变了治疗效果。一次实际病例讨论中发现，在场医师中只有38提出的治疗措施是与专家的意见相同，而35的处理可能对病人有害；因此认为，医师对监测信息的解读能力是导致临床处理失误的主要原因，而不是那项检查技术的问题。因此，正确的解读由PAC所得来的资料对于临床医师来说是十分重要的。由PAC所测到的参数主要有三部分：血管内压力，心排出量和混合静脉血氧饱和度。根据所测得的参数，又可计算出全套的血流动力学参数。,PiCCO,参数意义,各参数意义,CI cardiac output index 心排量指数GEDI global end-diastolic volume index 全心舒张末期容积指数ITBI intra-thoracic blood volume index 胸腔内血容积指数ELWI extra lung water index 血管外肺水指数,ITTV = CO *MTtTDa,PTV = CO * DStTDa,ITBV = 1.25 * GEDV,EVLW = ITTV - ITBV,GEDV = ITTV - PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,容量计算小结,血流动力容量管理决策树,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg)(slowly responding),3.0,700850,700700850,700850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = 增加容量 (! = 慎重),V- = 减少容量,Cat = 儿茶酚胺心血管药物,* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人,700850,10,Optimise to SVV* (%),10,10,10,测量结果,目标,治疗,1.,2.,不承诺完全合乎您的临床实践,10,10,10, SV2,SVV作为容量反应性的预测指标,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。,脉压变异,PPmax PPmin,PPV =,PPmean,PPmax,PPmean,PPmin,脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况,PPV 是. 过去30秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人,40位有急性循环衰竭的感染病人测量PPV。在给予 500ml 胶体液后，有较高PPV的病人有反应（阈值13%），而有较低PPV的病人则没有明显心输出量的增加。因为PPV在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标。,有关SVV和PPV的临床研究 2,因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。,Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000,有关SVV和PPV的临床研究 1,Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001,Sensitivity,1Specificity,中心静脉压（CVP）不能预测增加容量是否会升高每搏量。,- - - CVP_ SVV,1,0,2,0,4,0,6,0,8,1,0,5,0,0,SVV和PPV是容量反应性的极好预测指标,在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW与死亡率 1,肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高,肺水测定,肺间质、肺各种细胞、肺泡腔内表面膜胸片CT MRI肺称重法PiCCO,Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,Validation of EVLW (I),EVLW by indicator dilution compared to gravimetric EVLW measurement in brain-dead humans,PiCCO. .Simple Safe Speedy Specific,?正常值屏幕,?正常值屏幕,操作,禁忌症,IABP感染性休克可以使用，导管相关性感染不可用。,外部因素气泡导管堵塞,患者因素严重心率失常(CO)主动脉瘤(ITBV/GEDV)严重瓣膜关闭不全(ITBV/GEDV)患者体温快速改变（恶性高热、温毯升降温时）环境温度：1040,INFLUENTIAL FACTORS,SWan-Ganz导管监测的并发症及误差分析中国医学科学院阜外医院麻醉科张东亚综述 胡小琴审校,6.低体温有研究表明低体温对热稀释法测定心排血量的影响不大。低温(20-35)麻醉的狗20,用5ml冰盐水测出的心排量与电磁流量计测出的密切相关(r=0.96)。低温(32.7)心脏手术的患者,用10ml冰盐水测出的心排量与10ml(r=0.951)或5ml(r=0.925)室温(19-25)盐水测出的心排量相关也很好21。,Thermodilution cardiac output determination in hypothermic postcardiac surgery patientsCritical Care Medicine. 11(8):668-670, August 1983,We compared determinations of cardiac output using 10 volumes of room temperature (19-25degreesC) injectate to those using 10-ml volumes of ice temperature (0-5degreesC) injectate in 26 hypothermic (32.7 +/- 1.2degreesC) postcardiac surgery patients. The cardiac outputs ranged from 1.8 to 5.3 L/min. Regression analysis demonstrated a close relationship between the cardiac outputs measured using room temperature injectate compared to those using ice temperature injectate. We conclude that the room temperature injectate method is acceptable for determining thermodilution cardiac outputs in moderately