PQ中毒治疗进展

百草枯中毒集束化治疗,急诊科 王占青,内容,1. 概念2. 发病机制3. 临床表现4.集束化治疗,概念,急性百草枯中毒(acute paraquatpoisoning) 指短时间接触较大剂量或高浓度百草枯后出现的以急性肺损伤为主，伴有严重肝肾损伤的全身中毒性疾病，口服中毒患者多伴消化道损伤，重症患者多死于呼吸衰竭或多脏器功能衰竭。 人口服PQ致死量为1-3 g（20%PQ溶液5-15ml）1 30mg/kg2死亡率高达80%-90%,理化性质,PQ 1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐 化学式 C12H14Cl2N2 易溶于水，在酸性和中性条件下稳定，可被碱水解 惰性粘土和阴离子表面活性能使其钝化,PQ代谢动力学,口服5-10%被胃肠道吸收，吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰，分布半衰期5h左右一旦吸收，迅速分布在肺、肾、肝、肌肉等组织，肾脏服药后3小时内达到高峰，肺脏的血药浓度在5-7h后达到最高。 肺部具有胺类物质转运系统，PQ的结构与多胺相似，通过细胞膜对双胺和聚胺类物质的主动转运机制，可被肺泡l型细胞和型细胞主动摄取和蓄积，同时由于肺含氧丰富，促进其氧化性损害，故肺脏受损最突出且严重。 80%-90%的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄。,重点,发病机制,脂质过氧化损伤,炎症反应,钙超载,病理改变,大剂量摄入（40 mg/kg），引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡。中等剂量摄入（2040mg/kg），进展性的肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，23周内死亡。小剂量下（20mg/kg），最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。,实验观察,大鼠PQ中毒后72h,肺组织暗红色充血水肿，体积增大，可见红色出血，白色实变。,光镜观察,中毒后24h， 肺血管扩张，明显出血,HE100,光镜观察,中毒后72h肺泡不张，实变，间质血管出血，炎症细胞分布，肺泡壁增厚,HE100,临床表现,轻度：摄入量小于20mg/kg：无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复中到重度：摄入PQ大于20-40mg/kg：仅部分患者可存活，多数患者2-3周死于肺功能衰竭。服后立即呕吐，数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 12-24h出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭 1-4d内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液 1-2W出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡,临床分期,第一阶段（1天） 除草剂的腐蚀性所致局部或消化道溃疡、出血；第二阶段（2-5天） 急性肺水肿、肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死第三阶段（5天-几周） 肺纤维化，2周出现实变，部分6月后缓慢恢复,肺部CT,肺部CT,肺部CT,肺部CT,加勒比方案,加勒比方案可降低口服百草枯（20%溶液）小于45ml中毒病人的病死率,齐鲁方案,口服者立即给予催吐和洗胃，然后采用“白+ 黑方案”进行全胃肠洗消治疗，“白”即思密达，“黑”即活性炭。具体方法: 思密达30g溶于20%甘露醇250 ml，分次服用，活性炭30g( 粉剂) 溶于20%甘露醇250 ml，分次服用。首次剂量2 h内服完，第2 天及以后分次服完即可。第3、4 天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。 在没有上述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥浆水口服有助于改善预后。,齐鲁方案,早期血液灌流，宜在洗胃后马上进行，6 h 内完成效果较好糖皮质激素：治疗百草枯中毒的主要治疗药物，早期足量糖皮质激素首选甲泼尼龙，重症患者甲泼尼龙每日500 1 000 mg冲击治疗，连用3 5 d 后，根据病情逐渐减量抗凝、抗氧化：低分子肝素5000 U，皮下注射，每日1 次。还原型谷胱甘肽可2.4 g，静脉滴注，每日1 次对抗百草枯的过氧化损伤，合理使用环磷酰胺，防止肺纤维化 重症患者没有因为早期使用环磷酰胺而受益。建议2周后使用环磷酰胺800mg，加入生理盐水中静脉滴注1 次，1个月后根据肺CT 情况决定是否重复使用。合理氧疗及机械通气（与既往观念一致）中医综合治疗、重视远期随访,齐鲁方案,齐鲁医院百草枯中毒救治临床路径( 1) 中毒第1 天: 洗胃+ 全胃肠洗消+ 血液灌流+ 糖皮质激素+ 抗氧化治疗;( 2) 中毒第27 天: 继续全胃肠洗消( 共用4 d)+ 糖皮质激素+ 抗凝治疗+ 抗氧化治疗; ( 3) 中毒第814天: 糖皮质激素+ 抗凝治疗+ 抗氧化治疗; ( 4) 中毒第1521 天: 糖皮质激素+ 抗凝治疗+ 抗氧化治疗，环磷酰胺是否使用视病情而定; ( 5) 中毒第21 天后: 中医药巩固治疗为主;( 6) 定期复诊，动态观察。,集束化治疗概念,集束化治疗（Bundles of care） 是近年来ICU专业的新名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗，意思是集合临床上有询证医学依据的治疗、护理措施，来处理某种难治的临床疾病。一个集束化至少包括3-6个元素（措施），每个元素应该是具体的、可实施的、被认可的。,PQ中毒集束化 治疗方案,催吐：刺激咽喉部催吐，尽快口服吸附剂（建议思密达30g溶于20%甘露醇250 ml）。洗胃：30%白陶土水；1%肥皂水；活性炭50-100g；思密达100g+1L水反复洗胃导泻：（A) 20%漂白土(思密达)悬液300ml+20%甘露醇100-150ml、 活性炭60g+硫酸镁15g，每2-3小时一次交替使用，持续37天； （B）思密达30g+20%甘露醇200ml+大黄粉20g(80温水200mL浸泡20min),每2-3小时1次，每次200-300ml,持续37天。,PQ中毒集束化 治疗,血液灌流（hemoperfusion,HP）：将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。血液灌流能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质。目前主要用于抢救药物过量及农药中毒。血液透析（hemodialysis，HD）它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。,PQ中毒集束化 治疗,组织中毒物的量由中毒早期的血液浓度所决定，故血液灌流应在6小时内最好，首次治疗可以连续23天。百草枯中毒患者是否应用血液灌流，需考虑以下因素：A 服近致死量的百草枯，或有20-70%的生存希望，即在摄入数小时内，这种情况下使用血液灌流对病情的恢复很有帮助。（强烈推荐）B 摄入的量超过致死量的许多倍，或示预后差，这种情况下使用血液灌流对病情恢复帮助差一些，但如果有机会还可以试一试，患者人仍有生还的机会。（一般推荐）C 连续应用血液灌流对挽救生命无作用，但可延长生存期限，以便有较多时间选择其他治疗方法，如肺移植。,PQ中毒集束化 治疗,药物组合A 心得安(普萘洛尔)要早期应用，与结合在肺内的受体竞争，10mg,tid。B 糖皮质激素：依病情定给药时间，可用10-14天甲强龙针：40-80mg，q8h，iv;地塞米松针：7.5mg，q8h，iv;氢化可的松针：200 mg，q8h，iv;C 免疫抑制剂：环磷酰胺5mg/kg d(总量4g)(2)国外报道环磷酰胺和类固醇激素疗法：环磷酰胺(5mg/kg d 总量4g)和地塞米松(8mg 3次/天，持续2周)治疗，存活率达72%。,PQ中毒集束化 治疗,药物组合血必净：血必净注射液100ml，每日24次。改善微循环：复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d),能有效清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率4去铁敏(100mg/kg.24)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5g静滴1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素,PQ中毒集束化 治疗,支持治疗维持呼吸道通畅、禁食禁水。减少氧供：PaO221%O2。必要时机械通气。 镇痛镇静：因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。抑酸、补充能量等,文献,1 Eddleston M，Wilks MF，Buckley NAProspects for treatment of paraquat -induced lung fibrosis with immunosuppressive drugs and the need for better prediction of outcome：a systematic review.OJM,2003,96：809-8242 Yoon SC.Clinical outcome of paraquat poisoning. Korea