脑血管意外偏瘫的康复治疗.ppt

脑血管意外偏瘫的康复治疗 中国医科大学第一临床学院物理康复科董继超 一 脑血管病 cerebralvasculardiseases CVA 又称脑卒中或中风 stroke 是一组起病急 血管源性 引起持续的神经功能缺损的临床综合征 中风按病理诊断分 脑梗死 cerebralinfarction 脑出血 cerebralhemorrhage 和蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage 三大类 脑梗死包括 短暂性脑缺血发作 transientischemicattacks TIA 脑血栓 cerebralthrombosis 脑栓塞 cerebralembolism 腔隙性梗死 lacunarstroke 本病主要有两个特点 一 脑受损症状的局灶性 二 起病急骤 引起的功能障碍主要表现在意识 运动 知觉 认知 语言 精神情绪方面 易发因素 动脉粥样硬化高血压心脏病血液流变学异常血液病糖尿病不良饮食习惯等 偏瘫 hemiplegia 不是一个单独的疾病名称而是个综合征 依脑损伤的部位 临床上可以表现为双侧瘫或单瘫 高级中枢损伤所引起的瘫痪与外周神经和脊髓前角细胞损伤引起的瘫痪有着本质的区别 二 偏瘫的评价1 偏瘫的痉挛模式1 联合反应 associatedreaction 是指若用力使身体的一部分肌肉收缩时 可以诱发其他部位的肌肉收缩 联合运动 associatedmovement 不是联合反应 是正常人两侧肢体的完全相同的运动 即一侧肢体的活动加强了对侧 肢体相同的活动 是伴随随意运动的 自动的姿势调整 2 共同运动 synergymovement 是指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动 它们是定型的 无论从事那种活动 参与活动的肌肉及反应的强度都是相同的 没有选择性运动 3 紧张性反射 紧张性迷路反射 TLR 颈紧张性反射 TNR 紧张性腰反射 TWR 阳性支撑反射 PSR 对侧伸肌反射及抓握反射 graspreflex 4 异常肌张力 肌张力在临床上是以被动运动肌体的某部分时所感受到的抗阻力量来表示的 痉挛表现为肌群肌张力增高 协调异常的特定模式 并不是某块肌肉的肌张力增高所致 是肌肉牵张反射控制紊乱所致 典型的痉挛模式 上肢表现为典型的屈肌模式 或称屈肌优势 下肢表现为典型的伸肌模式 或称伸肌优势 脑血管病偏瘫的痉挛模式 2 偏瘫的运动功能障碍的康复评定 1 中枢性运动功能障碍的本质 CVA病人的肢体运动功能障碍是由于上运动神经元受损 使运动系统失去其高位中枢的控制 从而原始的 被抑制的 皮层以下中枢的运动反射释放 引起运动模式异常 2 偏瘫恢复的过程 Brunnstrom提出偏瘫恢复六阶段的理论 阶段 驰缓期阶段 痉挛期阶段 联带运动期阶段 部分分离运动期阶段 分离运动期阶段 运动大致正常 偏瘫运动功能障碍与下运动神经元损伤本质不同 3 主要评定方法BrunnstromBobathFugl meyerMAS MRC PNF 上田敏评价法等Brunnstrom运动部分的评价可简化为下表 Brunnstrom运动评价表 三 偏瘫的康复治疗1 偏瘫康复治疗的目标 机理及训练原则CVA的康复治疗的目标 偏瘫的恢复机理 脑组织和血管病变的恢复功能重组 FUNCTIONALREORGANIZATION 功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件 这是一个再学习过程 一种运动技巧的获得需要多次重复 功能恢复的生物学基础有 种假说 机能代偿 联系再通说 功能再通说 偏瘫的训练原则2 偏瘫功能训练治疗技术Rood Bobath Brunnstrom Kabat Knott Voss 又称PNF技术 等技术 又称神经发育疗法 neurodevelopmentaltherapy NDT 和神经生理学疗法 Neurophysiologicaltherapy NPT 它们的主要共同特点是 1 感觉输入应用 2 反射利用 3 人类正常发育顺序应用 运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行 翻身 坐 坐位平衡 双膝立位平衡 单膝立位平衡 坐到站 站位平衡 步行来进行 1 Bobath方法 又称神经发育方法 特点是利用正常的自动性姿势反射和平衡反应来调节肌张力和诱发正确的动作 用肌肉牵拉和轻轻拍打肌腹 将患者置于某一体位 控制关键点 通过非对称性紧张性颈反射机制来促进抑制活动 2 Brunnstrom方法 在最初应用共同运动 联合反应 和反射活动 来促发恢复进程的开始 然后不断修正运动模式 使之成为更复杂的功能性运动 同时也应用本体感受性刺激和皮肤刺激以辅助促通神经和肌肉 3 Rood方法 又称多种感觉刺激疗法 其核心是利用多种感觉 冷 温 刷 振动 扣打 牵张 压迫等 对于不同种类的神经纤维 A B C三类 A类又分为 群 可以产生不同的促通效果 4 本体感觉神经肌肉促通法 PNF 是通过刺激本体感受器来促使某些特定共同运动模式中肌群的收缩 可施加阻力 利用拮抗肌之间的交互抑制和相继诱导配合外感受器刺激 如听觉 视觉 触觉 3 偏瘫的康复治疗1 急性期的康复治疗 以临床抢救为主 康复措施应早期介入 但以不影响临床抢救为前提 预防并发症预防关节挛缩 变形 1 体位治疗 患侧卧位 健侧卧位 仰卧位 2 按摩 3 被动运动 2 恢复期的康复治疗 恢复期一般可分为软瘫期 痉挛期和改善期 运动训练大体按照运动发育的顺序和不同姿势反射水平进行 1 床上训练 翻身和上下左右移动身躯等体位变换 腰背肌 腹肌及呼吸肌训练 伸髋练习 双侧桥式 单侧桥式动作 上肢活动 下肢活动以及洗漱 进餐 使用便器等日常生活活动训练 2 坐起训练 从卧位到床边坐位 坐位耐力训练 坐位平衡训练 3 从坐到站起训练 4 站立及站立平衡训练 5 步行训练 步行前准备运动 扶持步行或平行杠内步行 然后扶杖步行 四足杖 三足杖 单足杖 到徒手步行 改善步态的训练 上下台阶训练 复杂步行训练 6 上肢及手功能训练 肩关节和肩带的活动 肘关节活动 腕关节屈伸及挠 尺侧偏移 掌指 指间关节各的活动 手的灵活性 协调性和精细动作训练 7 作业治疗训练 日常生活动作的训练 工艺治疗 生活自理辅助器的应用 家务劳动及户外活动的训练等 8 康复训练中注意事项 脑血管意外复发心血管合并症摔到至软组织损伤或骨折安静时心率超过100次 分 血压收缩压超过24 0kPa 180mmHg 有心绞痛发作或严重心率失常时应暂停训练 3 后遗症期的康复治疗 维持性训练 使用辅助器具 健侧代偿作用 家庭环境改造 职业 社会 心理康复 4 其他康复方法 1 物理治疗 2 传统康复治疗 5 偏瘫常见合并症及治疗1 肩关节半脱位 glenohumeralsubluxation GHS 又称不整齐肩 themalalingnedshoulder 2 肩痛 3 肩 手综合症 又称反射性交感神经性营养不良 reflexsympatheticdystrophy RSD 4 肌肉的废用性萎缩 骨质疏松 三个月可见 异位骨化 起立性低血压 姿势血压调节反射 挛缩 骨折 脑卒中偏瘫患者体力下降 肢体痛等 6 心理康复 脑血管意外患者除具有一般病人的心理变化外 还有因脑部受损的部位 范围 程度不同而产生较严重的心理和情感障 对患者进行必要的心理平测及有针对性的心理治疗十分重要 7 恢复的预后 1 功能的恢复多发生在病后1 2个月 3 6个月仍有一定的恢复 但某些病人恢复可