鼻咽癌治疗指南

1 鼻咽癌治疗指南 疾病简介 鼻咽癌有明显的流行病学特点 男性居多 约为女性的两倍 可发生于各年龄段 大 多在30 50岁之间 国内鼻咽癌分布有明显的地区性差异 以广东省中部的肇庆 佛山 广州市和广西省 东部的梧州为高发中心 向周围逐渐降低 因鼻咽部位置隐蔽 早期症状复杂 故容易误诊和漏诊 同时鼻咽癌具有原发癌灶很 小或不明显时 却已发生颈部淋巴结和颅神经转移的特点 鼻咽癌采用放疗为主 手术及化疗为辅的方式进行治疗 病因 病因 鼻咽癌的发病因素是多方面的 多年来临床观察及实验研究表明 以下因素与鼻咽癌 的发生有密切关系 遗传因素 遗传因素 1 家族聚集现象 许多鼻咽癌患者有家族患癌病史 鼻咽癌具有垂直和水平的家族发 生倾向 2 种族易感性 鼻咽癌主要见于黄种人 少见于白种人 发病率高的民族 移居他处 或侨居国外 其后裔仍有较高的发病率 3 地域集中性 鼻咽癌主要发生于我国南方五省 即广东 广西 湖南 福建和江西 占当地头颈部恶性肿瘤的首位 东南亚国家也是高发区 4 易感基因 近年来 分子遗传学研究发现 鼻咽癌肿瘤细胞发生染色体变化的主要 是1 3 11 12和17号染色体 在鼻咽癌肿瘤细胞中发现多染色体杂合性缺失区 1p 9p 9q 11q 13q 14q 和16q 可能提示鼻咽癌发生发展过程中存在多个肿瘤抑癌基 因的变异 病毒感染 病毒感染 1964年 Epstein 和 Barr 首次从非洲儿童淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤 的活检组织中建立了 一株可以传代的淋巴母细胞株 电镜下可见疱疹型病毒颗粒 由于它具有与疱疹病毒家族 其他成员不同的特性 故命名为 Epstein Barr 病毒 即 EB 病毒 2 从鼻咽癌组织中可分离出带病毒的类淋巴母细胞株 少数在电镜下可见病毒颗粒 免 疫学和生物化学研究证实 EB 病毒与鼻咽癌关系密切 EB 病毒抗体滴度的动态变化和监测 可以作为临床诊断 估计预后和随访监控的指标 除 EB 病毒外 其他病毒如冠状病毒等 也被认为参与了鼻咽癌的发生发展过程 环境因素 环境因素 有报告显示移居国外的中国人 其鼻咽癌死亡率随遗传代数逐渐下降 反之 生于东 南亚的白种人 其患鼻咽癌的危险性却有所提高 提示环境因素可能在鼻咽癌的发病过程 中起重要作用 流行病学调查发现 广东省鼻咽癌高发区内的婴儿 在断奶后首先接触的食物中便有 咸鱼 另外 鱼干 广东腊味也与鼻咽癌发病率有关 这些食品在腌制过程中均有亚硝胺 前体物亚硝酸盐 人的胃液 pH 值在1 3时 亚硝酸或硝酸盐 需经细胞还原成亚硝酸盐 可 与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物 这些物质有较强的致癌作用 某些微量元素 如镍等在环境中含量超标 也有可能诱发鼻咽癌 临床表现 原发癌症状 原发癌症状 1 1 涕血和鼻出血 涕血和鼻出血 病灶位于鼻咽顶后壁者 用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物时 轻者可引起涕血 即后吸 鼻时 痰 中带血 重者可致鼻出血 肿瘤表面呈溃疡或菜花型者此症状常见 而粘膜下 型者则涕血少见 2 2 耳部症状 耳部症状 肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区 由于肿瘤浸润 压迫咽鼓管咽口 出现分泌性中耳炎 的症状和体征 耳鸣 听力下降等 临床上不少鼻咽癌患者即是因耳部症状就诊而被发现 的 3 3 鼻部症状 鼻部症状 原发癌浸润至后鼻孔区可致机械性堵塞 位于鼻咽顶前壁的肿瘤更易引发鼻塞 初发 症状中鼻塞占15 9 确诊时则为48 0 4 4 头痛 头痛 是常见的症状 临床上多表现为单侧持续性疼痛 部位多在颞 顶部 产生原因可以 3 是 神经血管反射性痛 三叉神经第1支 眼支 的末梢在硬脑膜处受压迫或颅底骨质破坏 鼻部局部炎性感染 4肿大的颈部淋巴结 既可能压迫颈内静脉导致回流障碍而产生钝性头痛 也可能侵蚀 颈椎骨质或压迫神经根引起疼痛 I II 期病例常见的初发症状大致如下 I 期病例初发症状依次为涕血 32 7 耳鸣 23 5 头痛 19 4 鼻塞 12 2 听力下降 10 2 无原发癌症状 2 II 期病例初发症状依次为颈部淋巴结肿大 40 1 头痛 13 2 涕血 13 2 耳 鸣 12 5 鼻塞 9 2 听力下降 8 6 无原发症状 3 2 2 眼部症状 鼻咽癌侵犯眼眶或与眼球相关的神经时虽然已属晚期 但仍有部分患者以此症状就诊 鼻咽癌侵犯眼部常引起以下症状和体征 视力障碍 可失明 视野缺损 复视 眼球 突出及活动受限 神经麻痹性角膜炎 眼底检查视神经萎缩与水肿均可见到 鼻咽癌侵入眼眶的途径如下 1 经颅内侵入眼眶 鼻咽癌经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦 之后向前由眶上裂到 达眼眶 大多数病例经此途径侵入 2 经颅外扩展至眼眶 1肿瘤由鼻咽腔经翼管进入翼腭窝 再从眶尖至眶内 这是一条自然通道 但翼管十分 狭小 肿瘤不易经此而到达翼腭窝 故临床上更常见的是肿瘤先破坏翼管基底部 然后再 经眶尖达眶内 2鼻咽顶后壁之肿瘤常向前侵入鼻腔 后经蝶腭孔进入翼腭窝 再由眶尖 或眶下裂侵入眼眶内 3肿瘤向前侵入鼻腔后份时 可容易地破坏筛窦纸样板 再进入眼 眶 3 脑神经损害症状 鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经 外展神经 舌咽神经 舌下神经受累较多 嗅神经 面神经 听神经则甚少受累 鼻咽癌侵犯脑神经的方式和途径如下鼻咽癌侵犯脑神经的方式和途径如下 4 1 位于咽隐窝附近的肿瘤 常向上经颈内动脉管或破裂孔到达颅中窝的岩蝶区 此处 有颞骨岩尖 圆孔 卵圆孔 海绵窦区等结构 肿瘤如侵及此处 常引起动眼神经 滑车 神经 三叉神经及外展神经受损的症状和体征 2 鼻咽癌侵入颅中窝后再向前方浸润 经眶上裂入眼眶 引起眼部症状 如再向前浸 润也可达颅前窝使嗅神经受累 但少见 3 鼻咽癌向外侧扩展至咽旁间隙的茎突后区 使舌下神经 舌咽神经 迷走神经 副 神经及颈交感神经受累 向外侧前方扩展至茎突前区内 可使下齿槽神经 耳颞神经及舌神 经受累 均为三叉神经下颌支的分支 临床上值得注意的是茎突后区的神经受损既可是鼻 咽癌的直接侵犯 也可由颈深上组或咽后组转移的淋巴结所引起 对此 CT 扫描可起重要的 鉴别作用 肿瘤经破裂孔进入颅内 常先侵犯第 V 及第 VI 对脑神经 继之可侵及第 IV III II 对脑神经 引起持续性头痛或三叉神经痛 患侧面部麻木 复视 视物模糊 眼睑下垂 眼外展肌麻痹 眼球固定或失明 肿瘤在颅外向后外方发展 或因转移的颈淋巴结的压迫或侵蚀 可使第 IX X XI XII 对脑神经或颈交感神经受累 引起各种咽喉麻痹症状如吞咽困难 声嘶 舌半侧瘫痪和萎缩 颈交感神经麻痹可出现 Horner 综合征 眼球下陷 眼睑下垂 瞳孔缩 小 额部无汗 晚期 第 VII VIII 对脑神经尚可受累 出现面瘫 单侧 周围性 及耳聋 如三叉神 经痛 咽鼓管闭塞及颈淋巴结中的三者同发于一侧 而无鼻塞 为晚期鼻咽侧壁浸润性癌 的特有表现 4 颈淋巴结转移 颈淋巴结转移率高达79 37 单侧转移44 20 双侧35 17 11 05 是以颈部包块为初诊症状 转移淋巴结的分布 颈深上前组占53 45 颈深上后组 31 36 颈深下组15 76 颈后三角组18 48 锁骨上组14 71 其他组仅占0 18 颈部 肿大之淋巴结无痛 质硬 可早期活动 晚期与皮肤或深层组织粘连而固定 5 远处转移 鼻咽癌确诊时远处转移率 60年代为2 80 70年代为1 10 80年代后 期随着 CT 和骨扫描设备的应用 上升至4 2 个别病例以远处转移为主诉而就诊 6 恶病质 可因全身器官功能衰竭死亡 也有因突然大出血而死亡者 2 2 特殊临床表现特殊临床表现 1 鼻咽癌合并皮肌炎 皮肌炎是一种严重的结缔组织疾病 恶性肿瘤与皮肌炎的关系 尚未明确 但皮肌炎患者的恶性肿瘤发生率至少高于正常人5倍 故对皮肌炎患者 须进行 仔细的全身检查 以求发现隐藏的恶性肿瘤 5 2 隐性鼻咽癌 颈部肿大淋巴结经病理切片证实为转移癌 但对各可疑部位多次检查 或活检仍未能发现原发癌病灶 称为头颈部的隐性癌 原发灶位于胸 腹或盆腔者不属于此 类 有学者认为下述情况者 可按鼻咽癌进行治疗 1颈深上组的转移癌 位置在乳突 尖前下方与下颌角后方之间 且质地硬实者 2病理类型属低分化或未分化癌者 3来自 广东或其他高发省籍 年龄在中年以上者 治疗后必须按月进行紧密随诊 以便发现异常 及时确诊再修正治疗方案 鼻咽癌分期治疗流程 鼻咽癌检查项目 检查项目检查指证患病指证 前鼻孔镜检查 经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部 能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿 间接鼻咽镜检查 简便 实用的鼻咽癌的检查方法之一 应依次检查鼻咽的各壁 注意鼻咽顶 后壁及两侧咽隐窝 要两侧相应部位 对照观察 凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性 结节更应引起注意 纤维鼻咽镜检查 进行纤维鼻咽镜检查可先用1 麻黄素 溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道 再用1 地卡因溶液表面麻醉鼻道 然后将纤 维镜从鼻腔插入 一面观察 一面向 前推进 直到鼻咽腔 颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进 行颈部肿块活检 一般均可在局麻下进行 术时应选择 最早出现的硬实淋巴结 争取连包膜 整个摘出 如切除活检确有困难 可 在肿块处作楔形切取活检 切取组织 时须有一定深度 并切忌挤压 术毕 时术野不宜作过紧过密的缝合 细针穿刺抽吸 这是一种简便易行 安全高效的鼻咽 癌的检查方法 近年来较为推祟 对 疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细 针穿刺取得细胞 治疗流程 6 分型治疗方式其它 第一期鼻咽癌 单一放射疗法 治疗第一期的鼻咽癌 通常使用单一放射疗法对鼻咽 的肿瘤进行治疗并对颈部淋巴结进行预防性外放射治 疗 第一期的鼻咽癌一般不需要接受化疗的辅助治疗 第二期的鼻咽 癌 单一放射疗法 第二期的鼻咽癌 肿瘤较小且无淋巴转移者 通常使 用单一放射疗法对鼻咽的肿瘤外放射治疗并对颈部进 行预防性放疗治疗早期的第二期的鼻咽癌 肿瘤较小 且无淋巴转移者 通常使用单一放射疗法对鼻咽的肿 瘤外放射治疗并对颈部进行预防性放疗 其余的第二期 鼻咽癌患者以 及第三期和第 四 A B 期鼻咽 癌 放疗为主 结合药物治 疗的综合治疗方法 化疗可以根据患者的具体情况在放疗前 放疗同时或 放射治疗后进行 目前较为普遍采用的是放疗同时结 合化疗 第四 C 期 有远处转移 者 全身化疗