外科病人的体液失调.ppt

fenny2004 外科病人的体液平衡石嘴山市第一人民医院郭振海 fenny2004 学习要求 1 能正确判断水 电解质及酸碱失衡2 掌握水 电解质及酸碱失衡的处理原则3 体液平衡的重要性 fenny2004 第一节水 电解质平衡失调Disbalanceofelectrolytes fenny2004 一 体液的平衡 balanceofbodywater 一 体液含量 60 77 fenny2004 细胞外液 extracellularfluid 包括组织间液 15 体重 和血浆 5 体重 两部分细胞内液 intracellularfluid 大部分在骨骼肌中男占40 体重 女占35 体重 血液属哪种 二 体液分布 fenny2004 三 体液的电解质组成 fenny2004 二 体液平衡和调节 一 水的平衡正常成人每日出入水量 摄入量 毫升 排出量 毫升 饮水量1200尿量1500食物1000皮肤蒸发500代谢氧化生水300呼吸道蒸发350粪中水分150 总量25002500 fenny2004 二 电解质平衡与调节 balance regulationofelectrolyte 1 钠 细胞外液的主要阳离子 占90 以上 由食盐获得 6 10g 日 肾脏有很强的保钠能力调节钠离子的代谢 正常浓度135 150mmol L 平均142mmol L fenny2004 2 钾 细胞内液的主要阳离子 占总量的98 细胞外液含钾量仅是总量的2 摄入 食物 2 3g 日 吸收 肠道 排泄 肾80 90 尿中排出 肠10 正常血清钾浓度3 5 5 5mmol L 主要功能 fenny2004 三 体液平衡的调节下丘脑 垂体后叶 血管升压素系统 渗透压升高时 通过调节使之正常 肾脏 醛固酮 血管紧张素系统 血容量下降时 通过调节使之恢复正常 血容量大量丧失时 机体将牺牲渗透压 优先保证血容量 fenny2004 三 水 电解质平衡失调Disbalanceofwater electrolytes fenny2004 一 水 钠代谢紊乱等渗性脱水 常见 高渗性脱水低渗性脱水 fenny2004 高渗性脱水 失水 失钠 低渗性脱水 失钠 失水 等渗性脱水 水 钠按比例丢失 一 水 钠代谢紊乱 fenny2004 一 等渗性脱水isotonicdehydration 定义 水 钠等比例丢失 血清钠和细胞外液渗透压仍在在正常范围内 血清钠在135 145mmol L间 血浆渗透压为290 310mmol L 又称急性缺水或混合性缺水外科病人最易发生 fenny2004 病因 1 胃肠道消化液的急性丧失如大量呕吐 瘘 剧烈腹泻2 体液丧失在感染区或软组织内 如肠梗阻 大面积烧伤早期 腹腔感染 丧失液体与细胞外液成分基本相同 fenny2004 病理生理 既有细胞内液减少 又有细胞外液减少 血容量减少 周围循环衰竭 fenny2004 临床表现 1 缺水表现 皮肤粘膜干燥 皮肤弹性差 尿少 尿比重高 口渴不明显缺钠表现 厌食 恶心 呕吐 软弱无力 2 休克表现 在缺水大于体重的5 时出现 6 7 时加重 休克症状伴代谢性酸中毒 3 丧失体液为胃液时 H 大量丢失 则伴发代谢性碱中毒 fenny2004 诊断 1 病史和临床表现 如体液丧失史或不能进食史 持续时间 估计失液量 2 化验 红细胞 RBC 血红蛋白浓度 HGB 血细胞比容升高 HCT 血浓缩现象 血清Na Cl 正常 3 尿比重增高 fenny2004 治疗原则 1 治疗原发病 减少水和钠的丧失 2 补水 钠 平衡盐溶液或等渗盐水 等渗盐水 Na Cl 1 平衡盐水 Na Cl 3 2 Na Cl 与血浆相近 3 有血容量不足的表现时 先从静脉快速滴注等渗盐水或平衡液3000ml 按60kg体重计算 以恢复血容量 4 无血容量不足的表现时则用上述用量的1 3 1 2 即1000 1500ml 5 尿量超过40ml后补钾 fenny2004 二 低渗性脱水hypotonicdehydration 定义 水和钠同时缺失 失钠多于失水 血清钠低于正常 135mmol L 细胞外液 血浆 低渗状态 渗透压低于290mmol L 又称慢性缺水或继发性缺水 fenny2004 病因 排出水钠过多 1 肾排水和钠过多 如用排钠利尿剂 未补钠等2 胃肠道消化液的持续丧失 反复呕吐 持续胃肠减压 慢性肠梗阻 肠瘘以致大量钠随消化液而排出 fenny2004 fenny2004 病理生理 细胞外液减少为主 血容量减少 周围循环衰竭 fenny2004 临床表现 fenny2004 按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度 fenny2004 实验室检查 1 尿钠 氯早期明显减少 尿比重低于1 010以下 2 RBC 血细胞比容 HB HCT 血液尿素氮 BUN 3 血清钠 低于135mmol L 4 血浆渗透压降低 fenny2004 治疗原则 1 积极处理原发病2 补含钠液 恢复细胞外液容量和渗透压 1 轻度或中度缺钠 根据临床缺钠程度估计补钠量 一般先给一半量 加上日需要量4 5g 和日需水量2000ml 其余一半量在第2日补充 2 重度缺钠者 出现休克者先补充血容量 一般可用等渗盐水 右旋糖酐等 静脉滴注高渗盐水 5 NaCl溶液 200 300ml 尽快纠正低血钠 恢复渗透压 根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水 3 缺钠伴酸中毒 在补充血容量和钠盐后 由于机体的代偿调节功能 酸中毒常可同时得到纠正 一般不需要开始就给碱性药物 fenny2004 三 高渗性脱水hypertonicdehydration 定义 水钠同失 缺水多于缺钠 细胞外液高渗 细胞内脱水 血清钠高于150mmol L 血浆渗透压高于310mmol L又称原发性缺水 fenny2004 病因 1 摄水不足 如鼻饲高浓度要素饮食 高危病人给水不足 食管癌致吞咽困难 昏迷 意识障碍者2 失水过多 如高热大量出汗 大面积烧伤暴露疗法 大面积开放性损伤 糖尿病昏迷等 fenny2004 病理生理 细胞内液减少 细胞外液轻度减少 fenny2004 临床表现 脱水为主的临床表现 fenny2004 临床表现 脱水表现 fenny2004 实验室检查 1 尿比重高2 RBC HGB 血细胞比容升高 HCT 3 血清钠 高于150mmol L 血浆渗透压升高 fenny2004 治疗原则 对因 对症 fenny2004 治疗原则 1 去除病因2 能口服者饮水即可纠正3 对不能口服的病人给5 GS或低渗盐水 0 45 静脉滴注 补液时注意 补什么 补多少 1 依据临床表现 按丧失体重的百分比估算 每丧失体重的1 补液400 500ml 轻度缺水的缺水量占体重2 4 补水1000 1500ml 中度缺水的缺水量占体重4 6 补水2500 3000ml fenny2004 2 根据血钠浓度 补水量 毫升 血钠测量值mmol l 血钠正常值mmol l 体重 公斤 4计算的补水量分2天补充 当日给一半量 别忘了补日需水 钠量 尿量超过40ml后补钾 fenny2004 三种脱水类型的比较 临床表现1 高渗性脱水 缺水的症状和体征2 低渗性脱水 缺钠 血容量下降 周围循环衰竭3 等渗性脱水 两种均有 血容量下降 周围循环衰竭比低渗性脱水发生得更早 fenny2004 实验室检查 fenny2004 四 钾的异常 fenny2004 本节要点 1 低钾血症病因 临床表现和治疗 2 高钾血症的病因 临床表现和治疗 血清钾的正常值为3 5 5 5mol l高钾血症 血钾 5 5mol l低钾血症 血钾 3 5mol l fenny2004 钾 细胞内液的主要阳离子 占总量的98 细胞外液含钾量仅是总量的2 摄入 食物 2 3g 日 吸收 肠道 排泄 肾80 90 尿中排出 肠10 正常血清钾浓度3 5 5 5mmol L 主要功能 fenny2004 低钾血症hypokalemia 血清钾的浓度低于3 5mmol L fenny2004 病因 1 摄入钾过少 长期进食不足 医源性 补液不补钾 2 排出过多 经肾排出 利尿剂 排钾 肾小管性酸中毒 盐皮质激素 醛固酮 保钠排钾 过多 消化液丧失 呕吐 持续胃肠减压 肠梗阻 肠瘘等 3 细胞外钾向细胞内转移 大量输注葡萄糖和胰岛素 fenny2004 fenny2004 fenny2004 临床表现 1 肌无力 肌无力为最早表现 现为四肢 继而延及躯干和呼吸肌 然后软瘫腱反射减弱或消失 2 胃肠道 腹胀 恶心 呕吐 出现肠麻痹应考虑低钾 低钾为什么肌无力 肠麻痹等抑制状态 低钾导致静息电位和阈电位之间的差值增加了 更不容易激发兴奋了 所以就抑制了 3 心脏 传导和节律异常 兴奋性增高 自律性增高 传导性降低 低钾对心脏的影响 fenny2004 低钾血症 ST段降低 QT延长 U波出现 fenny2004 临床表现 低钾的典型心电图表现 但不是诊断的必要依据 心电图 早期T波低平 变宽 双相或倒置 随后ST段降低 QT间期延长 U波出现 缺钾三联征 4 代谢性碱中毒 尿呈酸性 反常性酸性尿 为什么 1 K 离子由细胞内移出 与Na H 的交换增加 3K 交换2Na 和1H 细胞外液H 浓度降低 2 远曲肾小管Na K 交换减少 Na H 交换增加 使排H 增多 fenny2004 治疗原则 1 治疗低钾的病因 减少钾的丧失 2 补钾的两个上限 1 浓度 40mol l 2 速度 20mol l 为什么补钾不能操之过急 因细胞外液钾总量仅60mol 如补钾过快 血钾浓度急剧升高 相当于谋杀 3 重要原则 见尿补钾 尿量超过40ml h后 再从静脉补钾 4 临床实际补钾使用10 KCl 一举两得 1 K 补钾 2 Cl 有利于减轻碱中毒 1g氯化钾 13 4mol钾 轻度缺钾 尽量口服补钾 10 KCl 重度缺钾或不能口服补钾者 静脉补钾 10 KCl 静脉补钾时的注意事项 1 见尿补钾 40ml h或500ml 日 2 浓度适宜 0 3 3 滴入勿快 20 40ml h 60滴 分 4 控制总量 60 80mml 日 6克 日 5 禁止静脉推注 fenny2004 高钾血症hyperkalemia 血清钾的浓度高于5 5mmol L fenny2004 病因 与低钾血症比较 1 摄入过多 静脉输液输入钾过多 大量输库存血2排出钾过少 急性肾衰 应用保钾利尿剂 盐皮质激素 保钠排钾 不足 钾的分解代谢增强 缺氧 损伤 大面积烧伤3 细胞内钾向细胞外转移 溶血 组织损伤 挤压综合征 酸中毒等 fenny2004 fenny2004 临床表现 1 有轻度神志模糊或淡漠 感觉异常和四肢软弱 2 严重的高血钾有微循环障碍的表现 如皮肤苍白 青紫 湿冷 低血压等 3 常出现心跳缓慢或心律不齐 甚至发生心脏停博 最严重 除极化阻滞 静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象 fenny2004 临床表现 现在就容易理解了 1 急性轻度高钾 5 7 7 0mol l 的确是兴奋了 感觉异常 刺痛 心肌兴奋性增高 心室颤动 2 急性重度高钾 7 0 9 0mol l 肌肉软弱无力甚至麻痹 机制 静息电位几乎阈电位水平 使快钠通道失活 细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋 心肌兴奋性降低 传导性降低 心脏骤停 3 慢性高钾血症 细胞内外钾离子浓度变化不大 心肌兴奋性变化不明显 典型的心电图表现 尤其是血钾超过7 0mol l 时 早期T波高尖 典型表现 QT间期延长 随后QRS增宽 P