妊娠和哺乳期妇女用药

特殊人群的用药指导之一,妊娠和哺乳期妇女用药,一、妊娠期妇女用药,（一）药物对孕妇的影响妊早期（妊娠初始3个月）：是胚胎器官和脏器的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形。如：雌激素、孕激素等常可致胎儿性发育异常；甲氨蝶呤可致颅骨和面部畸形、腭裂等。,妊娠后期：应用依托红霉素引起肝毒性、阻塞性黄疸。服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血。过量服用含咖啡因的饮料可使孕妇不安、心跳加快、失眠，甚至厌食。应用泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感可能引起早产或流产。,（二）药物对妊娠的危险性分级,FDA根据药物对胚胎、胎儿的致畸情况，将药物分为A、B、C、D、X5个级别。A级：在孕妇中研究证实无危险性（安全）B级：动物实验证明对胎儿无危害，但缺乏人体实验证据；大多数临床药品属于此类，如青霉素、红霉素、胰岛素等。（相对安全）C级：动物实验证明对胎儿有一定的致畸作用，但缺乏人类实验证据。收益危险时方可使用。如庆大霉素、异丙嗪、异烟肼、阿司匹林等。（权衡利弊后慎用）D级：已证实对人类胚胎有一定的危害，但治疗收益潜在的危险。只有在病情危机孕妇生命时，考虑使用。如氨基糖苷类、四环素类等。（万不得已才使用）X级：已有确切证据证明有致畸作用。如己烯雌酚等、利巴韦林。（绝对禁止使用）,A、B级：妊娠期可安全使用C级：权衡利弊后，慎重使用D、X级：妊娠期禁用制药企业在说明书有标明级别，则以M标记，如CM。有些药物在不同的孕期应用，选择不同的剂量及用药时间等，对胎儿的危害不同，在级别后加“”并注明危险级别。如:吗啡在孕期属B类，但如足月时、长期用或大量用药则为D类，则标为“BD”。,（三）不同孕期用药特点,1.受精后至18d左右不致畸“全或无”2.器官发生期（受精后3周至3个月）“致畸期”药物致畸的高敏感期为妊娠35周，可出现大脑、内脏和肌肉畸形；在妊娠3439d（第六周），可致无肢胎儿；在4347d（第七周），可致胎儿拇指发育不全及肛门直肠狭窄。3.胎儿形成期（妊娠3个月至足月）仅有中枢神经系统和生殖系统可致畸。,头一两周全或无，3周-3月易致畸；3周开始缺脑子，6周开始缺四肢，7周开始缺指头，3月之后人形成，但是仍然有风险，影响中枢和生殖，不用药物是首选。,（四）药物对胚胎及胎儿的不良影响,1.畸形（孕早期3个月）沙立度胺（反应停）：海豹儿；雌激素、孕激素和雄激素：常引起胎儿性发育异常；叶酸拮抗剂（如甲氨蝶呤）：可致颅骨和面部畸形、腭裂等；烷化剂如氮芥类：引起泌尿生殖系异常，指趾畸形；抗癫痫药（苯妥英钠、三甲双酮等）、抗凝血药（华法林）等均能引起畸形。,2.神经中枢抑制和神经系统损害 产程中给孕妇麻醉剂（如麻醉乙醚）、镇痛药（如吗啡、哌替啶）、镇静药（如地西泮），可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害，娩出的新生儿呈现不吃、不哭、体温低、呼吸抑制或循环衰竭等。,3.溶血 临产期使用抗疟药、磺胺药、硝基呋喃类、解热镇痛药（如氨基比林）、大剂量维生素K等，对红细胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-P）者可引起溶血。 妊娠后期孕妇使用抗凝药华法林、大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗，可导致胎儿严重出血，甚至死胎。,4.其他不良影响氨基糖苷类抗生素:可致胎儿永久性耳聋及肾脏损害；四环素：妊娠5个月后用可使婴儿牙齿黄染，牙釉质发育不全，骨生长障碍；噻嗪类利尿药：可引起死胎，胎儿电解质紊乱，血小板减少症；氯喹：引起视神经损害、智力障碍和惊厥；长期应用氯丙嗪：可致婴儿视网膜病变；抗甲状腺药如丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、碘剂：可影响胎儿甲状腺功能，导致死胎、先天性甲状腺功能低下或胎儿甲状腺肿大，甚至压迫呼吸道引起窒息；过量维生素D：导致新生儿血钙过高、智力障碍，肾或肺小动脉狭窄及高血压；缺乏维生素A：引起新生儿白内障；分娩前应用氯霉素：可引起新生儿循环障碍和灰婴综合征。,（五）妊娠期妇女用药原则,1.有明确的用药指征2.用药之前明确孕周，妊娠头3个月尽量不用药物3.能单用，不联用4.尽量用疗效肯定的药治疗，避免用对胎儿可能有不良影响的新药治疗。如：抗感染用B级的青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素5.能小剂量，不大剂量6.若病情需要，在妊娠早期确实需要应用对胚胎、胎儿有害的、可能致畸的药物，应该先终止妊娠再用药,单药有效不联合，重症感染可联合；小量有效不大量；早期最好不用药；能用老药不用新，不得不用先流产；选药一定要安全，治疗方案个体化；血药浓度要监测，疗效不定不可用；神经垂体缩宫素，麦角胺类都不用；抗菌治疗要慎重，病人胎儿都要看；氨基糖苷喹诺酮，各有风险不可用；青霉红霉是首选；厌氧感染甲硝唑。,二、哺乳期妇女用药,（一）可在乳汁中排泄的药物小分子、溶解度好，易进入乳汁；游离状态的药物才能进入乳汁，华法林与蛋白结合牢固，不会进入乳汁；弱碱性药物（如红霉素）易于在乳汁中排泄，而弱酸性药物（如青霉素）较难排泄。,（二）哺乳期妇女用药注意事项,1.选药慎重，权衡利弊尽量选用短效、单剂药物2.适时哺乳，防止蓄积服药时间应该在哺乳后30min至下一次哺乳前