2016产科病例讨论徐巧敏

病例讨论,丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏,患者:女,34岁,65kg术前诊断:孕9+月G2P1临产,胎儿窘迫;前次剖宫产;先兆子宫破裂拟手术:子宫下段剖宫产术,病 例 资 料,病 例 资 料,术前检查:心电图: 窦性心动过速;常规:正常,病 例 资 料,00:26:急诊入手术室,给氧监测生命体征:BP: 132/90mmHg HR:106bpm spo2 98%监测胎心音:110bpm00:36:行L34腰硬联合麻醉 0.45%布比卡因 2ML00:44:测平面 T7以下 导尿消毒铺巾,病 例 资 料,01:01手术开始(因为前次剖宫产,粘连严重,进腹困难)01:28进腹01:31取出一活男婴,apgar 2分,立即清理呼吸道,给氧,胸外心脏按压,气管插管,肾上腺素脐静脉注射,5分钟后apgar 4分 带管转新生儿科治疗。胎盘娩出,清理宫腔后,病 例 资 料,01:39发现宫缩乏力,手术台上给以缩宫素20U无明显好转,遂给以肌肉注射欣母沛250Ug血压:90/50mmHg HR 120bpm01:42:发现病人大汗淋漓,血压骤降,BP:60/38mmHg HR 130bpm spo2 99%立即监测麻醉平面T8以下,呼叫病人,病人意识模糊,立即给以麻黄碱12mg,病 例 资 料,01:44病人呼之不应,大汗淋漓,牙关紧闭,怀疑羊水栓塞,立即静推地塞米松10mg,停止手术,面罩给氧,并且准备行气管插管,同时通知上级医师。01:46患者烦躁,胡言乱语,呼之不答应,立即抽静脉血送检验科急查血液成分,同时再建外周静脉通道,给以咪达唑仑2mg。,病 例 资 料,病 例 资 料,01:50患者意识恢复,继续手术 BP 82/50mmHg HR 120bpm spo2 100%缝合子宫,血压慢慢回升,关腹02:34 行动脉血气分析:,病 例 资 料,02:45 手术结束 测平面T11以下 输入晶体1400ML 胶体100ML 出血800ML 尿300ML留室观察03:24 患者自诉呼吸困难,听诊双肺闻及喘鸣音,双下肺呼吸音弱,立即面罩给氧,通知手术医师,病 例 资 料,03:29给以速尿20mg03:32给以氢化可的松100mg滴注03:35肝素500U04:00给以罂粟碱90mg滴注04:10监测麻醉平面T12以下 送ICU治疗,二、麻醉管理讨论,1.患者为什么会出现意识的改变?如果你是当班麻醉大夫你会怎么处理?,二、麻醉管理讨论,2.患者为何再次发生呼吸困难?,二、麻醉管理讨论,3.是否真的发生羊水栓塞?,讨论,首先我们来了解一下欣母沛这个药：欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液），适应症为适用于妊娠期为13周至20周的流产，此妊娠期从正常末次月经的第1天算起，亦适用于下述与中期流产有关的情况 1.其他方法不能将胎儿排出 ；2.采用宫内方法时，由于胎膜早破导致药物流失，子宫收缩乏力 ；3.需要进行子宫内药物重复滴注的流产 ；4.尚无生存活力的胎儿出现意外的或自发性胎膜早破，但无力将胎儿排出。,讨论,本药适用于常规处理方法无效的子宫收缩弛缓引起的产后出血现象。常规处理方法应包括静注催产素、子宫按摩、以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂。研究显示在这些病例中，本药的使用可满意地控制出血。但此效果是否与先前使用催宫素的后继作用有关尚不明确。在大多数病例中，以此种方式给药可终止致命性的出血，且可避免进行紧急手术。,讨论,它的不良反应有很多：本药注射液的不良反应一般为暂时性的，治疗结束后可恢复。最常见的不良反应多与它对平滑肌的收缩作用有关。试验患者中约2/3表现出呕吐和腹泻，1/3有恶心，1/8体温上升超过2F，出现潮红。,讨论,用药前或同时给予止吐剂及止泻剂，可使前列腺素类药物的胃肠道不良反应发生率大为降低。故对用本药进行流产的患者而言，止吐剂及止泻剂应视为治疗中不可缺乏的一部分。体温升高患者中有1/16临床诊断为子宫内膜炎，其余患者在最后1次注射后数小时内体温恢复正常。,讨论,本药用于流产或产后出血出现的不良反应，并非全部明显地由本品引起，按出现次数递减列出如下 ：呕吐、腹泻、恶心、面部潮红或红热、寒战或颤抖、咳嗽、头痛、子宫内膜炎、呃逆、痛经样疼痛、感觉异常、背痛、肌肉痛、乳房触痛、眼痛、嗜睡、肌张力障碍、哮喘、注射部位疼痛、耳鸣、眩晕、血管-迷走神经综合征、口干、通气过度、呼吸窘迫、呕血、味觉改变、尿路感染、败血症性休克、斜颈、昏睡、高血压、心动过速、宫内避孕器引起的子宫内膜炎、神经质、流鼻血、睡眠障碍。使用本品用于流产后，出院的病人出现需进一步治疗的最常见的并发症为子宫内膜炎、胎盘部分残留、子宫大量出血 ；每50位患者中约有1位会发生上述情况。,讨论,血管-迷走神经综合征：又称血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。,讨论,血管-迷走神经综合征：,讨论,本例患者没有合并心动过缓，因为大剂量使用了缩宫素，以及及时使用了血管活性药物。为什么我不认为是羊水栓塞呢？大家一起来分析一下：羊水栓塞四大主症：肺动脉高压、过敏性休克、DIC、急性心衰肾衰，临床表现都没有。对于血液有型成分的报告结果，但是病理科拒绝出结果,讨论,对