慢性肾脏病性贫血

慢性肾脏病性贫血相关知识及治疗,内 容,概述及流行病学发病机制贫血的评价治疗与监测,概 述,肾性贫血：是指各种因素造成肾脏红细胞生成素产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成和代谢而导致贫血。,概 述,贫血的标准：绝经前女性以及青春期前病人血红蛋白(Hgb)小于11g/dl（红细胞压积(Hct)小于33%）；绝经后女性以及成年男性病人血红蛋白小于12g/dl（红细胞压积小于37%） 当Hgb/Hct 水平下降到正常人群平均水平的80%。贫血工作组建议：在慢性肾脏病患者，Hgb是评价贫血的主要指标,CKD患者普遍存在贫血，且随着肾功能的进展患病率逐渐增加,非透析CKD患者的贫血患病率约50%。且随着肾功能的衰竭，贫血患病率逐渐增加，CKD5期的患者可达到98.29%。,贫血患病率（%）,CKD分期,22%,36.96%,45.4%,85.11%,98.29%,1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132.2. 林攀，丁小强等。复旦学报（医学版）2009；36：562-565,贫血影响CKD患者的预后,对1428名血液透析患者前瞻性随访观察1年,Hgb10g/dl组有最高的住院率及死亡率，随着Hgb水平的升高，患者的无住院生存率及总的生存率均明显升高。,Portols J, Nephrol Dial Transplant. 2007 ;22(2):500-7.,贫血与血液透析患者高的死亡率相关；贫血可以促进慢性肾脏疾病的进展；贫血也是慢性肾脏病合并心功能不全患者死亡的危险因素,重视贫血的监测及治疗达标！,发病机制,红细胞生成素（EPO）缺乏或产生相对不足： 肾脏是一控制红细胞生成的内分泌器官。大约90%以上的EPO是由肾组织产生的，肾外组织产生不到10%。肾脏远曲小管，肾皮质及外髓部分小管周围毛细血管内皮细胞是EPO产生的主要部位。因此随着肾脏疾病的发展，肾组织不断破坏，EPO的产生、分泌减少。,发病机制,红细胞生长抑制因子： 尿毒症血浆中存在某种抑制红细胞生成的物质。体外试验证实尿毒症血清可以抑制体外红系祖细胞的成熟。可能的抑制因子有：a、精氨和多胺精氨；b、甲状旁腺激素（PTH）；c、核酸酶；d、大分子蛋白等,发病机制,红细胞寿命缩短肾衰患者红细胞寿命平均为正常的1/2。a、认为尿毒症血浆中存在某些物质干扰红细胞膜上Na泵的功能，引起贫血；b、尿毒症血浆中可能含有一些干扰红细胞中磷酸戊糖旁路系统酶活性的物质，使NADP生成减少，谷光甘肽减少，以致不能清除体内的过氧化物引起贫血；,发病机制,红细胞寿命缩短c、胍类物质可能引起溶血；d、PTH可增加红细胞的渗透脆性，导致细胞稳定性和完整性改变。,发病机制,失血： 大约25%肾衰患者可以出现明显血液丢失，加重贫血。如反复化验抽血，穿刺，血液残存在透析器与管路中，或是出现消化道出血。,发病机制,铁和叶酸缺乏 铁缺乏的原因：a、摄入减少；b、丢失增加：如出血，血透时血浆残留于透析膜以及透析器漏血，频繁抽血等；c、功能性铁缺乏。,发病机制,铁和叶酸缺乏叶酸缺乏的原因：a、尿毒症患者限制蛋白饮食而摄入减少；b、透析过程中叶酸的丢失。,发病机制,铝中毒 慢性肾衰患者由于滤过功能障碍，血中铝不能有效排除，高血磷时服用含铝结合剂以及血透时透析液中铝的跨膜污染等，造成血铝含量增加。铝导致贫血的机制：a、抑制血红蛋白合成；b、干扰铁代谢；c、抑制红系祖细胞的增殖。,贫血的评价,贫血的评价至少应包括以下检查：血红蛋白（Hb）和/或红细胞压积（Hct）红细胞（RBC）参数网织红细胞计数大便隐血铁参数：血清铁；总铁结合力（TIBC）；转铁蛋白饱和度（TSAT）；血清铁蛋白,贫血的评价,血红蛋白（Hgb）或红细胞压积（Hct）Hgb11g/dl或Hct33%Hgb12g/dl或Hct37%,贫血的评价,红细胞参数（MCV，MCH，MCHC） 单纯肾性贫血（EPO缺乏）多为正细胞、正色素贫血；但如果铁、叶酸缺乏则可以出现小细胞性/大细胞性贫血。,贫血的评价,网织红细胞计数 网织红细胞计数可以正常，降低，或升高。在单纯肾性贫血时往往正常，明显升高往往提示患者存在活动性溶血；而骨髓造血功能异常时可能出现明显降低。,贫血的评价,铁参数： 血清铁和转铁蛋白饱和度反映了即刻可以用作合成血红蛋白的铁量； 血清铁蛋白反映了总的机体内铁储存； 上述任何指标下降均提示应予以补充，以保证红细胞生成的需要。,贫血的评价,铁参数： 绝对铁缺乏：在一般人群，如果TSAT16%和/或血清铁蛋白小于12ng/ml则诊断绝对铁缺乏。但是为使EPO治疗的病人有好的红细胞生成反应及适应加速的红细胞生成的需要，治疗之前达到更高的TSAT及血清铁蛋白水平。因此对于慢性肾脏病患者： 目标：TSAT20%及血清铁蛋白水平100ng/ml,贫血的评价,铁参数 功能性铁缺乏：指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备（网状内皮细胞）中释放的铁低于需求量。此时虽然血清铁蛋白水平正常或增高，但转铁蛋白饱和度持续下降，表现为铁缺乏。给予静脉铁剂治疗可出现Hgb/Hct增加的反应。,贫血的评价,铁参数炎症/铁阻滞：血清铁蛋白水平突然升高与转铁蛋白饱和度突然下降相关。给予铁剂治疗后，没有红细胞生成增加的反应，则以炎性阻滞可能性大。,贫血的评价,贫血严重程度是否与肾功能不全的程度平行 有无铁缺乏的证据 有无存在白细胞减少症或血小板减少症 是否应对除铁缺乏或促红素缺乏外的其他引起贫血的因素进行评价,贫血的评价,肌酐2mg/dl,是,查Hgb,11g/dl或12g/dl,否,不需检查,是,检查,RBC参数，网织红细胞，铁参数，大便隐血,正常？,否,铁缺乏？,否,作血液学检查,是,使用EPO,是,铁剂治疗,贫血定期随访,贫血未被纠正,治 疗 与 监 测,促红细胞生成素（ESA）的使用,使用途径促红素使用剂量使用频率血红蛋白/红细胞压积监测促红细胞生成素剂量调整促红素反应不足,慢性肾脏病及腹膜透析病人应采用皮下注射方式 血液透析病人应首选皮下注射方式 采用皮下注射时，应变换每次注射的部位。,使用途径：,促红素开始剂量： 皮下注射：成人皮下注射剂量应为每周每公斤体重80120单位（通常每周6000单位），每周分23次注射。小于5岁儿童所用剂量，应比年龄大的儿童及成人应用的剂量大（每周每公斤体重300单位）,促红素开始剂量：,静脉注射： 血液透析病人，剂量应为每周每公斤体重120180单位（通常为每周9000单位），分三次使用。,采用多次注射的方式更好，也就是从每周一次变成每周23次。从生理学的观点来讲，开始应采用皮下注射的方式，每周23次。一旦达标，为了方便起见，可以减少皮下注射次数，也可能为每周一次。,使用频率：,血红蛋白/红细胞压积监测：,开始应用及增加或减少剂量时，应每12周测一次Hgb/Hct，直到Hgb/Hct达到稳定的目标值。 Hgb/Hct达标及促红素剂量足够时，应每24周监测一次。,治疗目标推荐,对非透析的CKD患者，Hgb10g/dL时不推荐开始使用ESA治疗。（2D）对非透析的CKD患者， Hgb10g/dL时是否开始ESA治疗应根据Hgb下降的速度，需要输血的风险，与ESA治疗相关的风险，是否存在贫血相关的症状个体化地决定。（2C）对CKD5期的患者，推荐开始使用ESA治疗，避免Hgb在910g/dL的患者其Hgb下降至9g/dL。（2B）,治疗目标推荐,总的来讲，建议使用ESA维持Hgb不超过11.5g/dl。（2C）对所有的患者，均不推荐使用ESA使Hgb超过13g/dL。（1A）,促红素剂量调整：,治疗开始后或剂量增加后24周，Hct比初始的值增长不足2%，促红素剂量增加50%；Hgb/Hct每月的绝对增长值超过3g/dL或8%，或超过目标值，则促红细胞生成素的用量应减少25%。,促红素剂量调整,血液透析病人Hgb/Hct未达标，如将静脉推注促红素转变为皮下注射时，保持原每周总量不变，分23次使用。血液透析病人Hgb/Hct已达到目标值，如将静脉推注转变为皮下注射时，使用原每周总量的2/3。血液透析病人不能耐受皮下注射，改为静脉注射时，用量应比皮下注射多50%，或给予每周每公斤体重120180单位，分三次给药。,促红素反应不足：,在体内铁储备充分的情况下，静脉给予450U/（Kg.w）或皮下注射300U/（Kg.w）促红细胞生成素46个月后，不能达到Hgb/Hct目标值或在这个剂量下不能保持目标值。可能的原因：感染/炎症慢性失血纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病叶酸或维生素B12缺乏多发性骨髓瘤营养不良溶血,促红素低反应,患者在使用以体重为基础的合理剂量的ESA治疗1月后，Hgb相对基线没有升高，应考虑患者存在ESA低反应。（无推荐级别）对ESA低反应的患者，不建议将ESA剂量不断提高超过起始剂量的2倍以上。（2D）尽管纠正了可治疗因素，但仍为ESA低反应的患者，建议依据相对的危险和利益进行个体化治疗（2D）：下调Hgb目标；如果维持Hgb需要可继续使用ESA，如果考虑剂量问题，可输血。,使用铁剂,铁状况的目标铁状况的监测铁剂治疗铁剂相关不良反应,铁状况的目标：,非透析及腹膜透析患者：转铁蛋白饱和度20%及血清铁蛋白水平100ng/ml。血液透析患者：转铁蛋白饱和度20%及血清铁蛋白水平200ng/ml。转铁蛋白饱和度50%和/或血清铁蛋白水平800ng/ml，不太可能通过补充铁剂进一步提高Hgb/Hct,铁状况的监测：,开始使用EPO治疗和增加EPO剂量时，未接受静脉铁剂治疗的病人应每月检测，接受静脉铁剂治疗时，至少每三月检测一次Hgb/Hct达标的病人，每三个月检测一次,铁状况的监测：,没有接受EPO治疗的病人，如果铁状况达标，应每36月检测一次铁状况接受静脉铁剂治疗，每周剂量100125mg，铁指标的测量不需要中断铁剂治疗；一次静脉铁剂量1000mg，应停用铁剂2周后检测铁指标；一次静脉铁剂量200500mg，应停用铁剂至少7天后进行。,铁剂治疗：,口服铁剂，成人剂量每日至少200mg元素铁，儿童为23mg/kg,铁剂治疗：,大多数血液透析病人需要常规使用静脉铁剂治疗静脉铁剂的剂量依具体情况而定：TSAT20%或FER100ng/ml，可每次透析给100125mg,分810次。,铁剂治疗：,静脉铁剂达到理想的Hgb/Hct及铁储备，血液透析患者的静脉铁剂维持量可以在每周25125mg。TSAT50%或FER800ng/ml，停用静脉铁剂3个月。,KDIGO 铁剂使用指南,2.1.1 当处方铁剂时，应评估铁剂潜在的利益（避免或减少输血,减少ESA）和风险（过敏，急性反应，不可知的长期风险) 2.1.2 成人CKD贫血没有接受铁剂和ESA治疗患者，建议首先给以铁剂静脉试验（CKD ND病人首先给予1-3月口服铁剂）(Not Grade) 2.1.3 成人CKD接受ESA治疗没有接受铁剂治疗的患者，建议静脉铁剂试验（或CKD NHD病人1-3月口服铁剂试验） If（2C) 血色素增加理想/ ESA 剂量降低 TSAT 30% 铁蛋白500ng/ml,KDIGO 铁剂使用指南,2.1.4 CKD非透析病人需要铁剂治疗选择给药的方式基于缺铁严重程度,血管通路情况 以前口服铁剂反应 以前口服或静脉铁剂副作用,病人依从性和费用 通常口服铁剂每天200mg 元素铁 静脉铁剂:初始治疗达1克2.1.5 对ESA治疗的病人,铁剂的维