慢性肾功能不全护理

慢性肾功不全的护理(Chronic Renal Failure),刘安芬,慢性肾功能衰竭概念,慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。,肾脏生理功能(Renal physiological function),形成和排出尿液内分泌功能,维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物,EPO1-羟化酶肾素前列腺素,CRF分期,任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。,病因Etiology,国外：糖尿病肾病多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎,国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等,VS.,发病机制(Pathogenetic mechanism)“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制,二、尿毒症各种症状的发生机制,发病机制,尿毒症毒素(Uremic toxin),一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调,临床表现(Clinical manifestation),慢性肾衰竭 GFR浓缩稀释功能,钠水潴留,肾调节钠水的功能差,体液过多（摄入过量的钠和水）,水肿高血压心力衰竭低钠血症 (稀释性),体液丧失(呕吐、腹泻),血容量不足直立性低血压肾功能恶化,(二)钾的平衡失调 A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量500ml/D应用抑制肾排钾的药物摄入钾增加(包括含钾的药物、食物)或输库存血代谢性酸中毒B、低钾血症(hypokalemia) 钾摄入不足 胃肠道丢失过多 应用排钾利尿剂、碱性药物,临床表现,(三)代谢性酸中毒 (Metabolic acidosis),临床表现,代谢产物(磷酸、硫酸等)潴留肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管制造NH4+的能力差,血阴离子间隙增加血HCO3-浓度下降,(四)磷和钙的平衡 高磷血症(Hyperphosphatemia) 低钙血症(Hypocalcemia) 继发甲状旁腺功能亢进症性 (Hyperparathyroidism),临床表现,(五)高镁血症 (hypermagnesemia) 肾排镁减少，常有轻度高镁血症 患者常无任何症状 不宜使用含镁的药物,临床表现,二、各系统症状(Systemic symptom) (一)心血管系统（Cardiovascular system） 1高血压和左心室肥大 (Hypertension and left ventricular hypertropy) Volume dependent Renin dependent,临床表现,2心力衰竭 （Heart failure） 钠、水潴留(Natrium and water retention) 高血压(hypertension) 尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)贫血(anemia),临床表现,3心包炎 (pericarditis) 心包积液多为血性心包压塞 4动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis) 冠状动脉, 脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化有关。,(二)呼吸系统症状（respiratory symptom） 酸中毒 (Deep respiration)肺水肿(Pulmonary edema)“尿毒症肺炎”(uremic pneumonia),2出血倾向(hemorragic tendency) 3. 白细胞异常(abnormal white blood cells,(四)神经、精神、肌肉系统症状 1 尿毒症脑病 ： 疲乏、失眠、注意力不集中，记忆力减退， 情感淡漠，性格改变，认知能力下降 2 神经肌肉兴奋性增高： 扑翼样震颤，抽搐，肌痉挛、呃逆3 周围神经病变：不安腿、袜套样感觉异常4 植物神经病变：体位性低血压,临床表现,(五)胃肠道症状 (gastrointestinal symptom)最早和最常见的症状表现：纳差、恶心、呕吐、腹泻、出血等、口腔氨味、消化道溃疡出血 发生机制：1 毒物刺激胃肠道粘膜2 水、电解质、酸碱平衡紊乱,临床表现,(六)皮肤症状 皮肤干燥、 瘙痒，尿素霜 尿毒症面容：贫血、色素、浮肿皮肤和血管钙化,临床表现,(七)骨骼肾性骨营养不良，本病致残的主要原因，表现骨痛、自发性骨折与畸形病理分型：需结合x线和骨活检作出诊断,临床表现,(八)内分泌失调（Endocrine dyscrasia） 垂体、甲状腺、肾上腺功能相对正常 血浆肾素可正常或升高 骨化三醇降低(Calcitriol) 红细胞生成素降低(Erythropoietin ,Epo) 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺激素在肾脏降解减少 性功能障碍,临床表现,(九易于并发感染 机体免疫功能低下（尿毒症毒素、酸中毒、营养不良） 白细胞功能异常 易并发严重感染，以肺部感染为最常见 透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染,临床表现,(十)代谢失调及其它(Metabolic disturbance) 体温过低 基础代谢率下降，体温常低于正常人约l。 碳水化合物代谢异常 糖耐量减低 高尿酸血症(Hyperuremia) GRF1 000ml而又无水肿者，,治疗,(二)必需氨基酸的应用 (Necessary aminoacid) 酮酸与氨结合成相应的EAA酮酸的本身不含氮，不会引起代谢废物增多EAA一般用量为每日0.10.2gkg，分3次口服,治疗,(三)控制全身性和(或)肾小球内高压力(Systemic or intraglomerular hyperpressure) 首选血管紧张素抑制药，包括ACEI和ARB。 能直接地降低肾小球内高压力 减少蛋白尿 抑制肾组织细胞炎症反应过程 血肌酐250mol/L者，有争论。,治疗,(四)其他 高脂血症高尿酸血症 (五)中医药疗法 大黄：循证医学黄芪虫草活血化瘀药：水蛭、地龙,治疗,三、并发症的治疗(Complication therapy) (一)水、电解质失调1钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml,治疗,2高钾血症 (Hyperkalemia) 高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide） 利尿 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis),治疗,3代谢性酸中毒(Metabolic acidosis) 口服碳酸氢钠12g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL 紧急透析,治疗,4磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症 早期防治高磷血症 餐时碳酸钙肾性骨病的治疗 骨化三醇；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入。磷钙乘积升高70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。,治疗,(二)心血管和肺并发症1高血压多数是容量依赖性： 清除钠水潴留 降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。 2尿毒症性心包炎 积极透析 心包压塞，心包穿刺或引流。 3心力衰竭 强心、利尿、扩血管 透析4尿毒症肺炎 氧气治疗 积极透析,治疗,(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) 充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁剂 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/week目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。,治疗,(四)感染 (Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物 (五)神经精神和肌肉系统症状 充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他 糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠,治疗,四、替代治疗 （replacement therapy） 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能?血液透析(含CRRT)和腹膜透析血肌酐高于707molL?透析 肾移植。,治疗,主要护理问题,营养失调 低于机体需要量体液过多活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿、贫血、心脏病变有关有感染的危险 与尿毒症所致体内毒素蓄积及抵抗力下降有关,其它护理问题,知识缺乏 缺乏疾病及自我照顾的有关知识皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床及循环不畅有关潜在并发症 心力衰竭，消化道出血，水、电解质酸碱失衡焦虑,护理目标,患者能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况改善体液平衡 体重、血压正常，水肿减轻或消退自诉活动耐力增强掌握控制感染的知识，维持良好营养状态，皮肤完好无损,护理目标,学习掌握疾病相关知识，并发症得到防治 ，具有自护能力,护理措施-营养失调：低于机体需要量,合理饮食 改善病人食欲 肾功能和营养状况监测,合理饮食,三大营养素蛋白质（1g=4kcal）总热量10-15%脂肪 （1g=9kcal）总热量20-30%碳水化合物（1g=4kcal）总热量55-65%,合理饮食,合理的蛋白质摄入：适当的动物蛋白（50%以上)和植物蛋白+EAA+-酮酸蛋白质的量,合理饮食,热量摄入 足够的热量，减少蛋白质为提供热量而分解热量1256kJkg/d(30kcalkg/d) 可多食用植物油和食糖、淀粉类食物如甜薯、芋头、马铃薯等补充B族维生素、维生素C和叶酸,合理饮食,电解质的摄入钠 1-3g/d 高血压、水肿、严重肾损害 0.5-1.5g/d钾 400-800mg/d磷500-700mg/d钙12002000mg/d 补充微量元素铁、锌,计算理想体重,理想体重（kg）=身高（cm）-105实际体重/理想体重=10%正常实际体重/理想体重20%肥胖实际体重/理想体重700ml时应注意补钾，可摄入富钾食物,高钾血症症状：高钾血症常常没有或很少症状而骤然致心脏停搏高钾血症必须控制食物中钾的摄入,高钾食物250mg/100g几乎所有干果豆类、及制品菌类腌制食品海产品：紫菜、虾米蔬菜：扁豆、竹笋、马铃薯、菠菜、海带水果：香蕉、榴莲、椰子、香石榴、桔子饮料：啤酒、水果汁,低钾食物静止状态20次/分，休息3分钟不能恢复，活动量大出现不适，（心慌、气喘、胸痛、呼吸困难、头晕眼花、血压改变）暂停活动活动安全 贫血严重、血压波动大、出血倾向严重水肿、心衰卧床休息并吸氧,护理措施-有感染的危险,观察感染征象预防感染的护理,观察感染征象,体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降有无咳嗽、咳脓性痰液有无尿路刺激征白细胞有无增高准确留取各种标本检查,预防感染的护理,加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力环境清洁，定时通风，减少探视改善患者营养严格无菌操作做好个人清洁 口腔、皮肤、会阴外出做好个人防护卧床患者加强翻身拍背、有效咳痰,护理措施-知识缺乏,评估病员予相关知识指导,护理措施-促进皮肤完整,皮肤护理 衣着宽松、抬高下肢、变换体位软垫支撑、按摩、阴囊托、清洁皮肤、避免损伤、烫伤严重水肿，避免肌肉注射观察皮肤有无红肿、破损、渗液、化脓，体温有无异常遵医嘱用药，充分透析,护理措施-预防出血,监测血像，包括Hb、HCT、PLT、RBC等指标遵医嘱用红细胞生成素伴消化道出血者遵医嘱止血，补充血容量,护理措施-心理支持与护理,进行心理安慰指导患者控制焦虑指导患者学习疾病相关知识指导患者学会长期自我管理及帮助建立健康行为,出院指导,合理饮食识别相关症状与体征适当休息与劳逸结合坚持治疗：饮食、降压、促红素应用、透析预防感染避免使用肾毒性药物定期复查随访,出院指导-合理饮食,注意蛋白质、含钾、含磷食物成份的合理摄入高钾食物：木耳、豆类、香蕉、橘子、西红柿、土豆粉、坚果类、杏、果汁、菜汁、菠菜高磷食物：坚果、口蘑、菇类、动物内脏、虾米或虾皮、豆类、芝麻酱,出院指导-识别相关症状与体征,水负荷 体重增加、水肿加重、血压升高、肺底湿罗音、颈静脉怒张酸中毒表现为疲乏、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡、胸闷、深大呼吸，最后可死于呼吸麻痹和休克。高血钾 腹胀、恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁不安、脉搏不规则、肌无力、心电图改变,出院指导-识别相关症状和体征,低血钾表现为乏力、肌无力、腹胀、肢体瘫痪重者发生严重心律失常和呼吸肌麻痹。低血钙 手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐高血压高血磷,适当休息和劳逸结合,避免劳累和重体力活动，视病情和活动耐力，进行适当锻炼病情重，卧床休息,坚持治疗,饮食治疗高血压贫血透析治疗,预防感染,加强自我保健，锻炼身体，增强抗病能力环境清洁，定时通风改善患者营养做好个人清洁 口腔、皮肤、会阴外出做好个人防护观察感染征象,避免使用肾损害药物,如庆大霉素、磺胺类抗生素、青霉素等、消炎痛、扑热息痛，以及激素、造影剂等。,定期复查随访,复查血生化、血常规、肾