出血DIC溶血危象

出血、DIC、溶血危象诊断处理,弥漫性血管内凝血 （disseminated intravascular coagulation，DIC）,有严重的疾病基础或某些特殊条件下 致病因素激活人体凝血系统组织因子产生凝血酶而增强纤维蛋白形成 纤维蛋白在血管内形成或沉积微循环弥漫性微血栓 血栓形成晚期纤溶活性增加继发性纤溶亢进 血栓-出血综合症,DIC发病的相关因素,感染因素：任何微生物细菌、病毒、真菌、 原虫，细胞因子释放炎性介质 全身炎症反应激发凝血及纤溶-DIC (31%-42%)创伤因素：严重创伤、大手术、脑组织损伤， 循环内组织物质释放、溶血和内皮损伤 全身凝血活化-DIC （12%-15%）肿瘤和白血病：组织因子在肿瘤表面表达， 肿瘤细胞破坏、组织因子释放 凝血系统失常-DIC （20%-28%）,凝血学说的新概念,启动阶段 外源途径 通过组织因子途径/因子a系统诱发凝血酶产生（消耗性凝血障碍） -血凝的活化增加纤维蛋白形成放大阶段 少量凝血酶发挥正反馈 激活血小板，血小板3因子 激活因子、(为辅因子）- F、 活化 在凝血酶原和磷脂存在的条件下激活因子 通过内源途经生成足量凝血酶,凝血活性各种自然调节途径功能障碍 促使纤维蛋白形成 凝血酶抑制体-抗凝血酶下降 生理性抗凝血通路抑制和纤溶障碍 -微血栓形成加重细胞因子：严重感染、创伤使凝血和纤溶紊乱 介导数种促炎症因子如TNF、IL-1、 IL-6激活凝血介质 -导致多脏器功能不全,DIC 的诊断临床,临床表现 有诱发DIC的原因 感染、创伤、肿瘤、缺血缺氧 SIRS或MODS的表现 -临床表现微循环栓塞、出血、溶血,微血管栓塞:是DIC早期表现，由于广泛微循环受阻组织和脏器缺血、缺氧功能障碍 血栓分布广泛、弥散出血：是发生DIC首发症（84%-100%） 早期凝血因素亢进-表现为高凝状态 随着血小板凝血因子的消耗，纤溶亢进已 形成血块溶解-低凝状态 广泛出血，颅内出血是DIC的死亡原因之一休克：严重感染微循环血栓及出血（42%-83%） 发生休克溶血：微血栓形成红细胞破坏 内毒素、D-碎片激活补体-粒细胞、自由 基途径损伤细胞膜参与溶血 微血管性溶血或细胞破坏综合症,DIC的实验室诊断,没有单一实验室能对个体作出正确DIC诊断某些新的试验可有助于及时诊断，但限于实验室条件如可溶性纤维蛋白DIC多数起病急 缺乏诊断特异性 实验室力求简便、快速2h内出具报告,DIC的实验室诊断（常用诊断）,红细胞形态：DIC微血栓形成、痉挛、微血管 性溶血 外周血中见破碎和畸形红细胞10% 血小板计数：90%有血小板减少且重度减少 血小板体积增大是破坏加速的证据 凝血因子的消耗： 85%-100% PT3s 凝血酶、减少 62%-85% TT延长 血浆纤维蛋白减少，纤维蛋 白降解产物增加 60%-70% APTT 10s 多种凝血因子消耗性减少 及降解,纤维蛋白原含量测定：高凝4.0g/L,低凝 或纤溶1.5g/L 纤维蛋白降解产物: 20mg/L 提示纤维蛋 白发生降解D-二聚体：DIC时D-二聚体增高4倍以上 为交联纤维蛋白，是人体内纤维蛋白形成 并降解发生的标记,DIC的实验室诊断(特殊诊断),凝血酶原片断1+2(F+2): 增高反映a活化和凝 血酶活性增高 参考值 (0.670.19)nmol/L 抗凝血酶：60% 对评估凝血酶最重要抑制 的消耗 组织因子测定：水平增高 参考值(1.02 0.91)U/L 可溶性纤维蛋白单体复合物:增高反映凝血酶增高和纤维蛋白的生成 参考值(48.5 15.6)ug/L,DIC的治疗与现状,一般对症支持治疗： 去除病因治疗原发病、 补充血容量、纠正酸碱平衡 改善微循环皮质激素：减轻中毒症状抗凝治疗 替代治疗,对症支持治疗：低右10-15ml/kg qd-q12h以后5-10ml/kgq6-8h一次抗凝治疗：肝素抗DIC 的机理 与AT结合，增强对丝氨酸蛋白酶灭活 抑制组织因子途径 促进纤溶活性 抑制单核细胞的TNF和TF表达 肝素不仅有抗凝并促进纤溶活性和抑制炎症,抗凝治疗,肝素治疗 对显著血栓和广泛的纤维蛋白沉积 -大剂量肝素 防止静脉血栓性栓塞及治疗DIC -小剂量小剂量肝素优点： 不取消AT-促进内皮细胞释放PGI2及粒细胞的弹性蛋白酶破坏AT-（ AT-抑制所有活化凝血因子） 诱导内皮细胞释放组织因子途径抑制物,肝素治疗: 0.5-1mg/kg q4-6h （75-100u/kg） 或0.25-0.5mg/kg q8或12h H （25-60u/kg.d)小剂量： 0.05-0.5mg/kg 直至凝血时间控制在15分低分子肝素: 75 IU/kg d H q6-8h 法安明: 200u/kg H qd 或100u/kg q12h 优点：较少引起出血和血小板减少 半衰期长，抗微血栓形成能力强 更能改善器官功能,血浆和血小板的替代疗法： 此疗法指低凝有活动性出血、难止 这些成分显著缺失 并发重要脏器出血 及时补充消耗的血小板和凝血因子 指征： 纤维蛋白元0.8g/L、血小板50109/L,凝血抑制剂治疗,AT-治疗:首剂50-70u/kg 以后 AT-50%时需继续用 高剂量浓缩AT- ：1000u/d1、 500u/d2、3 或90-120u/d连用4天 新鲜冰冻血浆中含AT-蛋白C浓缩物：100u/kg q6h 活化蛋白C浓缩物：500-1000u/g 2天重组水蛭素：,凝血抑制物及其他药物： 用于DIC晚期与肝素同用 常用6氨基乙酸 止血环酸 抑肽酶 对羧基卞氨,恶性血液病引起DIC的治疗,大多呈亚急性DIC如M3 提倡用肝素治疗 抗纤溶药与肝素联用 ATRA有抗凝血、降低继发性纤溶 肝素治疗：10-15u/kg.h或25-60u/kg d,出血性疾病,先天性或获得性原因-导致出血不止 凝血机制的缺陷或异常 自发出血或轻度损伤过度出血不止,与血小板有关的出血性疾病,血小板生成减少 先天性：巨核细胞再生障碍、TPO缺乏等 获得性：再障、肿瘤骨髓抑制、理化生 物因素（药物、感染、放射） 巨核细胞和血小板生成受抑血小板消耗或破坏过多 免疫性：ITP、药物免疫性、同种免疫性 、SLE非免疫性：DIC、TTP、HUS、药物性、巨大海 绵状血管瘤,与血小板有关的出血性疾病,血小板功能缺陷： 先天遗传性血小板功能缺陷（粘附、分泌、活化、聚集、出凝功能障碍） 获得性血小板功能缺陷（药物、尿毒症、免疫性、肝病、造血系统疾病等）,出血部位和程度,出血部位：可发生任何部位，常见皮肤、粘膜、鼻，严重者可内脏出血如咯血、呕血、便血及泌尿道出血甚至颅内出血。出血程度：出血程度与血小板的数量及功能缺陷有关，20109/L甚至更低出血严重反复自发出血和颅内出血。,与凝血相关的出血性疾病,遗传性凝血因子异常: 血友病(A、B、C）、其他凝血因子（、 、）、纤维蛋白原病、凝血酶原疾病、FMFD获得性凝血因子异常： 肝病性凝血因子缺乏、维生素K依赖的凝血因子缺乏,出血部位和程度,出血部位：无诱因的自发出血，深部组织出血如深部皮下、肌肉、关节腔，较少颅内和眼底出血出血程度：自发、轻微手术经常严重出血不止，可造成腔道积血，出血程度与凝血活性的含量有关2%出血严重,大出血时相关的症状和体征,晕厥 ： 急性较大量出血致严重贫血时可脑 缺氧引起休克： 见于急性大出血，引起失血性休克心、肺、肾功能不全: 缺血缺氧引起压迫症状：巨大血肿浆膜腔血肿引起相应部位疼 痛 胸腔积血可压缩肺、纵隔移位呼吸急促， 大量腹腔积血可腹胀、腹痛,实验室诊断,与血小板数量、形态有关的检查 一般项目：毛细血管脆性、出血时间、血块收缩时间 血小板数量：血小板计数、外周血巨核细胞数 血小板形态及生成：血小板形态及骨髓涂片、血小板体积（体积增大2.5-8mm）与血小板功能有关检查 粘附、聚集、释放、凝血功能,第一阶段凝血异常检查 凝血酶原消耗试验-间接了介内因子 活化部分凝血活酶时间 凝血活酶生成及纠正试验-那种因子缺乏 凝血因子的活性及抗原测定-最终确诊第二阶段凝血异常检查 凝血酶原时间及纠正试验 纠正试验：可确诊何种因子缺乏 凝血酶原、因子活性测定,血小板数量有关治疗,急性出血治疗： 止血： 立止血 1岁ku/次、1-3岁1/3ku 24h2-3天/疗程或 1u 8h后可重复 止血敏 5-10mg/kg q8-12h或250mg/次 肾上腺皮质激素：琥珀氢考、甲基强的松龙 输注单采血小板：1u(含血小板2.5x1011) IVIG：400mg/kg 4天,凝血异常出血有关的治疗 维生素K的补充：新生儿2-4mg/ 次 年长儿5-10mg/次 水杨酸过量出血 20-50mg/次 血浆及血液制品：因子的补充 见表:常用凝血因子剂量和方法,急性溶血危象的诊断和治疗,临床诊断 有溶血性贫血的基础疾病 期间发作性的贫血急剧出现(感染有关) 黄疸加剧 可出现气促、心律增快、肾功能不全,溶血危象的类型,溶血危象：红细胞破坏速度突然增加再生障碍危象：溶血过程中突然骨髓功能衰竭,实验室诊断,溶血危象 外周血：Hb、WBC和BPC无改变、网织红细胞计数可增高 骨髓象：增生活跃、早中幼红细胞增加 血清胆红质增高,实验室诊断,再生障碍危象 外周血：Hb、网织红计数、WBC和 BPC 骨髓象：增生低下，有核红受抑，骨髓呈 急性造血停滞 增生活跃，红系停滞幼红阶段 血清胆红素不增高,治疗,急诊处理：抗感染、停用可疑药物和食物、支持治疗、