医疗质量考核内容及评分标准

1 唐河刘岗医院唐河刘岗医院 临床科室医疗质量考核内容及评分标准临床科室医疗质量考核内容及评分标准 试 试 行 行 医疗质量是我院医疗服务的核心和整体工作的生命线 医疗 质量管理办法 已于 2016 年 11 月正式实施 我院将持续推进医疗 技术管理和质量控制的科学化 规范化和制度化 各科室主任要加 强在医疗管理 行政管理 质量管理 经济管理 医德医风建设等 方面的科室内部管理 严格按照临床诊疗技术规范 标准和操作规 程开展医疗服务 实现全员 全程 全方位的质量控制和安全管理 注意对基础质量 环节质量 终末质量的管理 要对整个医疗活动 的全过程进行监督 指导 检查和自我评价 杜绝医疗差错和事故 的发生 把 一切以病人为中心 落实在医疗服务的每个环节 为 患者提供全方位的优质服务 说明 1 本标准为每月行政大查房的检查内容和评分标准 自 2017 年元月 1 日起执行 年终汇总 2 每月行政大查房可根据我院具体按工作情况作出调整和侧 重 3 望各科参考以上内容 做好日常管理工作 严格执行医疗 质量管理十六项核心制度和各种技术操作规范 并做好相关文字记 录 4 各科室主任及时将医疗质量管理过程中发现的问题和建议 上报医务科 以便不断修正考核内容和评分标准 改进工作 2 考核 评分 项目 分 值 考核内容 考核检查办法 扣分 理由 得 分 医疗 质量 组织 与管 理 10 分 1 各科室有主任 护士长 各级医师组成的 质控小组 有工作职责 工作计划和工作 记录 每月一次医疗质量自查 病历质量 医 疗规章制度 医疗安全 自查结果有记录 对存在问题有改进措施和意见 2 科室有完善的规章制度 岗位职责 诊疗 技术操作规范 指南 1 提问质控小组成员 2 人 介绍质 量自查情况 查质控记录 无组织不 得分 未开展工作扣 2 分 无记录扣 或不齐全扣 1 分 2 规章制度 岗位职责 诊疗技术 操作规范 指南缺一项扣 1 分 指南 不及时更新扣 1 分 核心制 度 1 首 诊负责 制 5 分 1 按规定收治科室病人 无推诿病人情况 2 履行首诊职责 有推诿病人 1 例扣 5 分 检查发现未 履行首诊职责 1 次扣 2 分 2 三 级医师 查房制 度 7 分 各级医师按规定查房 对新入院患者 2 日内 重 危患者 24 小时内 必须有一次上级医 师查房 审查新入院及危重患者的诊疗计划 病危患者每天根据病情变化随时记录 病重患 者至少每天记录一次 对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录 疑难 危重患者必须有 科主任或副主任医师以上人员的查房记录 首 次病程记录在患者入院 8 小时内完成 病人入 院后 24 小时内完成入院记录 主治医师首次 查房记录在患者入院 48 小时完成 副 主 任医师查房每周有 1 次记录 抽查 5 份住院病历 询问在院患者 5 人 未按时限完成查房一次扣 1 分 入院 48 小时内无主治医师查房记录 每份扣 1 分 主治医师每周查房少于 2 次 副主任医师每周查房少于 1 次 的 发现 1 次扣 1 分 上级医师无签 字一处扣 1 分 未按时完成入院记录 或首次病程记录一份扣 3 分 查房病 程记录不确切或不规范一处扣 1 分 3 疑 难危重 病例讨 论制度 5 分 普通患者入院 1 周 危重患者入院 3 天内不能 确诊或疗效不确切 非计划再手术病例 住院 时间超过 30 天的病例 应及时组织讨论作为 大查房重点并有记录 讨论记录应符合规范 查入院 10 天内病例或危重病例 3 份 查疑难病例讨论记录本 发现 1 例未 做到扣 2 分 记录不及时每例扣 1 分 记录不规范每例扣 2 分 查非计划再 手术病例 住院时间超过 30 天的病 例有无上报 讨论 登记 记录 缺 一项扣 1 分 4 急 危重病 人抢救 制度 5 分 1 可是制定有急危重病人抢救标准和流程 2 科室内抢救药品 物品 设备齐全 并在 工作状态 3 医护人员熟悉抢救流程 熟练 抢救技术 4 可是有急危重抢救记录 现场查看抢救药品 物品 设备 一 项不合格扣一分 提问医护人员或演 示抢救技术 不熟练口 2 分 无急危 重抢救记录扣一分 5 分 级护理 5 分 1 分级护理符合标准 住院病人一览表上分 级护理标识醒目 规范 2 护理级别与医嘱 查看 2 位病人 抽查 2 份病历 一处 不符合要求扣 0 5 分 现场查看病人 3 制度单一致 及护理记录 一处不符合要求扣 2 分 6 死 亡病例 讨论制 度 2 分 住院患者死亡后 1 周内举行讨论 由科主任或 副主任以上职称的医师主持 讨论内容规范 查科内死亡病例病历 死亡病例讨论 记录本 发现 1 例未讨论不得分 7 术 前讨论 制度 外科 8 分 对手术要有术前讨论意见 术前要有术者查房 记录 择期手术术前有麻醉师查看患者的意见 记录 完成术前小结 完成常规的术前准备及 必要的辅助检查 手术患者必须有安全核查表 和风险评估表 术后首次病程记录在术后立即 完成 术者 或一助 24 小时内规范完成手 术记录 有签名 有记录时间 术前各种知情 同意书内容完善 签名符合规定 查手术病历 5 份 无术前讨论记录每 例扣 2 分 无术者查房记录每例扣 1 分 无术前小结每例扣 1 分 高风险 手术无审批每例扣 1 分 术后首次病 程记录不及时完成每例扣 1 分 手术 记录不及时完成每例扣 1 分 术者未 及时签名每例扣 1 分 输血 麻醉 手术同意书无患者 家属签字每例扣 5 分 无医师签字每例扣 2 分 未完 成常规的术前准备或缺必要的辅助检 查扣 5 分 8 查 对制度 6 分 1 有患者身份识别要求和流程 2 发药 注 射 输液等必须严格执行 四查八对 3 瓶 签上注明住院号 床号 姓名 药名 剂量 4 发药 注射 输液 标本采集等查对无误 现场检查 未做到一项扣 1 分 提问 相关科室医务人员对查对制度和内容 的知晓程度 回答不全扣 1 分 9 会 诊制度 5 分 急诊抢救在 5 分钟内到位 急会诊在 10 分钟 内到位 平会诊在 24 小时内到位 会诊医师 具备资质 紧急会诊可由值班医师先行现场处 理 会诊医师填写会诊意见规范 会诊意见的 执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映 查看会诊单 现场模拟呼叫或根据投 诉意见 一次不到位扣 1 分 发现一 人不及时扣 1 分 会诊意见未在病程 记录中如实反映扣 1 分 10 新 技术准 入制度 2 分 拟开展新技术 新项目应具有科学性 先进性 安全性 创新性 效益性 每年初拟开展新技 术 新项目的科室 负责人认真填写 医疗新 技术临床应用申请表 后报医务科 由医务科 上报医院领导班子或院委会审核 临床科室务 必严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南及适 应症 根据患者病情 可选择的治疗方案 患 者经济承受能力等因素综合判断治疗措施 因 病施治 合理治疗 不按规定擅自开展新技术的扣 1 分 11 手 术分级 制度 3 分 第二 三 四级手术在住院部进行的必须做到 完成在院病历的各项记录 术前手术和麻醉知 情同意及签字 三级医师查房 科主任查房 术前讨论 完善各项基本检查和相关的特殊检 查 主刀须具备副主任医师以上职称并符合相 应的医疗技术范围 主治医师主刀须在上级医 师直接指导下开展手术 术后按规定完成各项 不执行手术分级管理制度的扣 1 分 4 医疗记录 12 医 患沟通 制度 5 分 1 履行住院 病情 检查 诊断 治疗 费 用等的知情告知义务 在病程及相应告知书有 记录 2 各种知情同意书书写规范 医师及 患者或家属有书面记录及签名 3 医患沟通 记录规范 记录完整 签字齐全 1 未履行告知义务 检查发现一次 扣 5 分 2 未签署知情同意书扣 5 分 填写不规范一处扣 2 分 3 无 医患沟通记录扣 5 分 不齐全 不完 整扣 1 分 13 转 科转院 制度 2 分 当主管医生发现患者有其他专业的疾病并需专 科治疗时可转科治疗 如需转院诊治 由科主 任提出 报请医务科批准 主管医生转院前准 备好出院小结 转院应征求患者及家属意见并 签字 向其交待注意事项 安排好患者交通 转院时联系救护车运送患者 必要时科室安排 人员陪同护送 转诊患者应填写 双向转诊单 不按照规定流程擅自转院或未填写相 关记录的扣 1 分 14 临 床用血 管理制 度 3 分 学习 执行 输血管理制度 符合输血适应 症 执行输血分级申请及审批 履行输血知情 同意制度 输血同意书书写规范 申请单规范 填写 输血前各项检查完整 输血前评估 效 果评价等记录按规定书写 病程有记录 未按要求执行扣 2 分 无输血同意书 扣 2 分 填写不规范一处扣 1 分 申 请单不规范扣 1 分 病程无记录扣 3 分 15 交 接班制 度 3 分 交接班记录本书写规范 值班医师按要求对新 入院 手术 危重和夜间有处置或病情变化的 病人进行交班 危重病人床头交班 对危急值 进行交班 早交班无上级医师参加扣 1 分 交班 记录简单无内容扣 1 分 无主管医师 危重病人交班记录及记录项目填写不 全各扣 1 分 未对危急值进行交班 1 例扣 0 5 分 16 病 历书写 按照 唐河刘岗医院病历质量考评细则 执行每月定期通报 分值另列 出院 随访 制度 5 分 出院病人做好登记 随访预约 按照出院一周 二周 一个月 三个月 半年各电话随访一次 出院病历 48 小时归档病案科 随机抽查 5 份出院归档病历查看随访 记录 随访未进行的扣 5 分 随访漏 次严重扣 2 分 记录不齐全扣 1 分 抽查电话随访存在弄虚作假扣 5 分 临床 危急 值报 告 2 分 建立临床危急值报告制度及流程 做到准确 及时上报 分析和治疗效果追踪 查看科室危急值登记本 无登记本扣 2 分 漏登记 无分析 无追踪 每 项扣 1 分 医疗 不良 事件 2 分 建立主动报告医疗不良事件制度及流程 要求 全员培训 检查登记