CT诊断报告书写规范

1 CT 报告书写规范报告书写规范 一 颅脑与五官一 颅脑与五官 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1 颅脑 1 颅骨骨质情况 2 脑沟 脑池情况 3 脑回 脑灰质与脑白质情况 4 脑室大小 形态 位置与移位情况 5 中线结构是否移位情况 6 如发现病灶则应重点描述其发生部位 外形 累及范围 境界 增强 前后密度或信号变化等情况 2 眼眶 1 眶壁骨质结构 眶顶 眶底 眶内外骨壁 2 眶裂与视神经管 3 眼球 大小 形态与内部结构情况 4 视神经情况 5 眼外肌与眶内脂肪间隙情况 6 如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉情况 7 眶周围鼻窦与颅内情况 3 耳与颞骨 1 外耳道情况 2 中耳 包括上鼓室 中鼓室 下鼓室 鼓上隐窝 耳咽管 听骨链等 情况 3 内耳 包括耳蜗 半规管 面神经管等结构情况 4 鼓窦入口 鼓窦区 天盖与乳突气房情况 5 颈静脉窝 颈动脉管 内耳道 乙状窦以及周围区域骨质情况 4 鼻与副鼻窦 1 鼻腔骨质结构 鼻中隔 鼻甲情况 2 2 各组副鼻窦大小 形态及骨壁等情况 3 鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常 4 鼻后孔及周围结构如眼眶 上颌齿槽骨 颞下窝 鼻隐窝部等情况 二 颈部二 颈部 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1 鼻咽部 1 鼻咽腔 腭帆 鼻咽腔侧壁与顶壁 咽隐窝等情况 2 咽旁间隙情况 咽鼓管隆突情况 3 咽后间隙情况 4 咀嚼肌间隙 茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况 5 鼻咽部周围骨质结构情况 2 喉部 1 声门上区 会厌 杓会厌皱襞 假声带等情况 2 声门区 真声带 喉室腔等结构情况 3 声门下区情况 4 甲状腺与甲状旁腺情况 5 舌骨 会厌软骨 甲状软骨 环状软骨 杓状软骨等情况 6 喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况 3 颈部 1 脏器区情况 甲状腺 甲状旁腺 食管 喉部与气管及下咽部结构有 无异常 2 两侧外侧区情况 有无占位灶 3 颈后区情况 有无占位肿块情况 4 涎腺 1 腮腺大小 形态 位置 密度或信号有无异常情况 有无占位情况 2 颌下腺大小 形态 位置 密度或信号有无异常及增强后情况 有无 占位灶 三 胸部三 胸部 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1 气管 主气管及其各分支情况 3 2 肺门 肺门结构 血管与淋巴管情况 3 肺野 肺叶 肺段 肺小叶情况 发现病灶应重点描述 4 胸膜 壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况 5 纵隔 大血管 心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况 6 胸壁 骨骼骨质结构与软组织情况 7 横膈情况 四 心脏四 心脏 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1 心肌 厚度 密度或信号有无异常情况 2 心内膜情况 3 心房 大小 形态有无异常情况 4 心室 大小 形态 肌小梁等情况 5 心瓣膜情况 6 心包情况 7 肺动脉主干与肺静脉主干情况 8 冠状动脉情况 9 心脏内血流情况 五 腹部五 腹部 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1 肝脏 胆囊 1 肝脏外形 各叶比例有无失调 2 肝门结构 肝内胆管与总胆管情况 3 肝内动静脉 包括门静脉 主干与分支情况 4 肝脏增强前后密度或信号变化情况 特别注意增强后各期扫描包括延 时扫描其密度或信号变化情况 5 胆囊大小 形态 胆囊壁 囊内有无占位情况 6 腹腔内及周围脏器情况 2 胰腺 1 胰腺包括钩突 头 体 尾部大小和形态情况 2 总胆管下端与胰管情况 4 3 胰腺增强前 后密度或信号变化情况 4 胰周有无异常情况 5 扫描区域内动 静脉和淋巴结情况 6 周围脏器情况 3 脾脏 1 脾脏大小 形态 密度或信号均匀度如何等情况 2 增强前 后密度或信号变化情况 3 脾门与脾周围结构情况 4 肾脏与肾上腺 1 肾上腺大小 形态 密度或信号有无异常改变情况 2 肾脏外形 大小 肾皮质与髓质结构情况 3 增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况 4 肾盂 肾盏与输尿管上段情况 5 肾周间隙 肾筋膜 肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况 六 盆腔六 盆腔 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1 男性盆腔 1 膀胱 包括大小 形态 位置 膀胱壁厚度等情况 2 精囊情况 3 前列腺情况 4 直肠情况 5 盆腔各脏器间脂肪间隙情况 6 盆腔内其它组织情况 7 盆腔骨质结构情况 2 女性盆腔 1 膀胱情况 2 子宫 阔韧带 附件等脏器情况 3 宫颈 阴道情况 4 直肠情况 5 5 盆腔各脏器间脂肪间隙情况 6 盆腔内其它组织情况 7 盆腔骨质结构情况 七 脊柱 七 脊柱 脊髓脊髓 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 l 各椎体包括椎体 椎弓根 椎板 关节突 横突 棘突各部骨质结构 密度或信号有无异常情况 2 各椎间盘结构 形态 密度或信号有无异常情况 3 椎管形态 结构情况 有无占位灶 4 脊膜情况 5 脊髓外形 位置 密度或信号有无异常改变情况 6 椎管内如有占位灶 增强前后密度或信号变化情况 八 四肢关节 骨骼八 四肢关节 骨骼 CT 或或 MRI 诊断报告诊断报告 1 骨皮质 骨膜 骨