IgA肾病治疗

IgA肾病免疫抑制治疗现状与进展,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,最常见的非感染性肾小球肾炎 13519例肾活检，IgAN占 33.19% IgAN占原发性肾病 45.26% 欧洲与北美IgAN占 10-30%部分IgAN预后良好，无需治疗 在尸检和供肾标本IgA沉积5-20% IgAN可以无临床症状和自发缓解,概 述,IgA肾病存在多样性,临床表现多样：单纯镜下血尿至大量蛋白尿病理改变多样：基本正常至全球硬化治疗反应多样：自发缓解至激素抵抗临床结局多样：终生肾功能稳定至快速进展ESRD,概 述,决定IgAN治疗和预后关键因素蛋白尿: moderate-quality evidence 临界点0.5-1.0g/d未控制的高血压：moderate-quality evidenceGFR降低： low-quality evidence病理组织学改变：low-quality evidence 系膜与内皮细胞增生、多量新月体 小球硬化、小管萎缩、间质纤维化,概 述,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿g/d6个月测定的均值,肾脏存活率,蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素,概 述,概 述,IgA肾病治疗RCT研究非常少很少有超过200例的RCT研究证据级别低,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病,66例患者，935岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,（贝那普利）,IgA肾病非免疫治疗,Chengjun ,chenjianghua Int J Clin Pract, June 2009, 63, 6, 880888,RASI治疗IgA肾病,IgA肾病非免疫治疗,RASI治疗IgA肾病,Chengjun ,chenjianghua Int J Clin Pract, June 2009, 63, 6, 880888,IgA肾病非免疫治疗,抗蛋白尿和降压治疗1：建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或ARB，根据血压增加药物剂量（1B）2：如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使用ACEI或ARB治疗（2D）3：建议的ACEI或ARB剂量可以增加至病人可耐受的水平且蛋白尿1g/d，血压目标30ml/min；疗程3月到18月；,激素可以明显减少尿蛋白,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,IgA肾病的激素治疗,激素可以减少ESRD风险80%（P0.001）,副作用除了胃肠道症状，包括2型糖尿病、高血压等激素组与对照组均无差别。,chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:315322,意大利米兰单中心前瞻性随机对照研究随访60个月,86例IgA肾病激素组43例，对照组43例纳入标准：蛋白尿1-3.5g/d 血肌酐1.5 mg/dl,激素组：第1,3,5月1g/d甲强龙静脉用3天后隔日0.5 mg/kg Pred口服6月；对照组：支持疗法,Claudio Pozzi,Lancet 1999; 353: 88387,IgA肾病的激素治疗,激素+雷米普利治疗IgA肾病,入选标准IgA肾病，中度组织损伤（G2）蛋白尿1g/deGFR50ml/min,雷米普利（n=49）血压靶目标120/80mmHg蛋白尿靶目标1g/d雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至1g/d激素+雷米普利（n=48）等量的雷米普利加上口服强的松6个月起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少0.2mg/kg/d,Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694,雷米普利,激素+雷米普利,-6.17,-0.56,0-2-4-6-8,平均年GFR下降（ml/min）,IgA肾病的激素治疗,西拉普利（n=30）起始剂量2.5mg/d逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d血压靶目标0.75g/天伴高血压或eGFR90ml/min排除标准1.eGFR0.75,RAS阻断剂加到不能接受的副作用3.戒烟，饮食指导，避免非甾体抗炎药4.血总胆固醇60ml/min：6月激素治疗甲强龙1.0g*3天（1，3，5月）强的松隔日0.5mg/kg口服2. 30eGFR1.0/d1.男性2.高血压3.2025%,MMF1.0，Bid32例治疗52周，随访1年,主要终点事件1.血Cr升高50%次要终点事件1.血Cr升高0.5mg/dl2.ESRD3.蛋白尿下降50%,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,原计划入组100例，发现MMF组趋势更差，提前终止研究,研究缺陷入选病人偏重随访时间短,Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 21392145,霉酚酸治疗IgA肾病,MMFvs原有治疗，2个中心、RCT,RASI，BP1.0/d限盐50mmol/d营养师指导膳食1.Cr1.5mg/dl2、蛋白尿3.5g/d3、节段小球坏死或 小新月体形成,MMF32例，1-1.5g/dCTX47例,50-100mg/d联合激素40-60mg/d6-8周后减量,Nephrol Dial Transplant (2008) 23: 28682872,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF组6/32重症肺炎，4例死亡，CTX组0例,霉酚酸治疗IgA肾病,MMF治疗IgAN有效 ：无效2 ： 2,不足1.样本量太小2.随访时间短3.没有全面、优化的支持治疗4.没有与激素比较5.只有1项双盲、多中心RCT,MMF治疗过程中可能出现致命性并发症,不建议用MMF治疗IgA肾病（2C）,有待高质量的临床RCT研究来最终来回答“MMF是否可以治疗IgAN？”,霉酚酸治疗IgA肾病,吗替麦考酚酯在肾内科应用的专家共识,1. IgAN缓慢进展型-病理活动性病变为主且程度较重，尿蛋白 1.0g/天、肾功能有损害、出现高血压 IgAN快速进展型-病理较多新月体及重度活动性病变，肾功能急剧恶化 MMF可能有效，但需要更多的临床RCT研究加以证实。 2.IgAN表现为肾病综合征-病理表现以系膜轻、中度增生为主 MMF适应征同“难治性肾病综合征”。 3.IgAN表现为单纯性血尿或蛋白尿-病理程度较轻，蛋白尿0.51.0g/天、肾功能正常、无高血压 不推荐使用MMF。,霉酚酸治疗IgA肾病,回顾性研究119例IgA肾病（1）细胞性新月体10-50%（2）弥漫性内皮细胞增生（3）毛细血管袢纤维素样坏死平均随访30月（Max：96月）研究终点：ESRD，蛋白尿50%,霉酚酸治疗IgA肾病,霉酚酸治疗IgA肾病,霉酚酸治疗IgA肾病,IgA肾病全面、优化非免疫治疗,概 述,IgA肾病的激素治疗,主要内容,霉酚酸在IgA肾病治疗中的地位,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病,双盲、随机、安慰剂对照研究年龄：18-70岁血肌酐：45ml/min尿白蛋白/肌酐：0.3-3g/g血压控制：6月,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病,他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验,2012.6-2013.12 1.1年内肾活检IgA肾病，未使用免疫抑制剂2.血压50ml/min5.排除继发性,他克莫司治疗IgA肾病-我们的经验,他克莫司治疗I