糖尿病神经病变

糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy,北京协和医院内分泌科李玉秀,目前世界DM人数最多的3个国家依次为：印度、中国、美国中国有超过5千万糖尿病患者1991-2000年CDS全国住院DM患者并发症调查数据：T1DM神经病变患病率：44.9%T2DM神经病变患病率：61.8%总发病率：60.3%,糖尿病流行病学Epidemiology of Diabetes,附注：此数据摘自,糖尿病神经病变Diabetic Neuropathy,糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状,病因及发病机制目前尚未完全明了目前认为主要是以下因素共同作用的结果血管功能障碍代谢紊乱氧化应激神经营养因子缺乏,糖尿病性神经病变Diabetic Neuropathy,糖尿病周围神经病变的分类Classification of Diabetic Neuropathy,局部神经病变弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,临床表现Clinical manifestations of DPN,局部神经病变 又称单神经炎，起病突然，伴疼痛弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变： 痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,感觉神经损伤引起的障碍 感觉神经损伤导致感觉障碍，程度与受累神经纤维大小有关 细纤维受累为主 以疼痛和感觉异常为主要症状 疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡 感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及烧灼感 粗纤维受累为主 主要影响足位置觉与振动觉 表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调 踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难，甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难细纤维受损较粗大纤维受损更多见， 但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现,运动神经损伤引起的障碍表现为四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩 症状取决于哪根神经或哪些神经受累：控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所在的那侧；控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者视力或听力会出现问题，眼睛不能聚焦引起复视，看物体有两个影 糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征无感觉障碍脑脊液中蛋白增高,心血管系统自主神经病变体位性低血压 从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压 若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上， 则属于体位性低血压 静息时心动过速 静息时90100次/分，不受呼吸、体位改变与轻度运动影响,糖尿病性自主神经病变,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,心血管系统自主神经病变无痛性心梗（PMI)又称非典型心肌梗死 在整个心肌梗死过程中无胸痛症状 表现为非典型症状甚至无症状，多见于糖尿病合并冠心病患者。 原因： 由于糖尿病患者常合并周围神经病变，自主神经功能障碍 心脏传入神经受损， 痛觉传导缓慢，不易感到痛觉甚至没有痛觉 在心肌缺血缺氧的情况下，继续运动，造成心肌进一步缺血缺氧 从而诱发心梗，甚至猝死。,糖尿病性自主神经病变,心血管系统自主神经病变心脏去神经支配综合征心率固定在8090次分，对轻度活动、应激或睡眠无反应，这说明心脏几乎完全不受神经支配心脏去神经支配为糖尿病无痛性心肌梗死的原因之一一些糖尿病患者失去神经支配后对肾上腺素过于敏感乃至猝死,糖尿病性自主神经病变,消化系统自主神经病变食管运动失调：胃动力瘫痪：胃轻瘫血糖控制不稳定的病人应该首先怀疑胃轻瘫的可能幽门痉挛：糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达2030次，为大量的水泻 ，一般无腹痛 便秘与腹泻交替出现,糖尿病性自主神经病变,糖尿病性自主神经病变,泌尿生殖系统自主神经病变膀胱排尿异常：首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染 ；而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱性功能障碍：50%的男性糖尿病患者，会出现阳痿,2007 American Diabetes Association2007 美国糖尿病学会,Standards of Medical Care in Diabetes糖尿病诊疗标准VI. Prevention and Management of Diabetes Complications 预防与处理糖尿病并发症D. Neuropathy screening and treatment (171,172)糖尿病神经病变筛查与治疗,Diagnosis of Neuropathy神经病变的诊断,常用的检查方法有： 针刺痛觉、 温度觉、 音叉振动觉（使用128Hz音叉）、 10-g单丝压力觉 踝反射联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性87%每年必须最少使用一项临床检查来检测神经病变， 二项临床检查可以提高诊断率,Summary of Recommendations总结ADA临床实践指南精神,DPN筛查非常重要，在诊断DM时及以后至少每年筛查一次筛查的常用方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、10-g单丝压力觉以及踝反射一旦DPN诊断成立，必须立即开始进行糖尿病足的预防治疗DPN的第一步也是很重要的一步就是首先要稳定而且理想的控制血糖目前DPN的发病机制尚未明确，学术界只认同是多因素的结果，所以对因治疗是非常困难，故象醛糖还原酶抑制剂、硫辛酸等对因治疗药物在此版诊疗标准中未被提及凡是能改善病人生活质量的各种治疗方法都是推荐使用的,糖尿病病人,门诊就诊,住院治疗,至少使用一项进行筛查,联合多项检查进行筛查,异常,异常,正常,正常,至少一年重复筛查一次,进行神经电生理检查以确诊,糖尿病周围神经病的筛查Screening of Diabetic Neuropathy,密歇根神经病变筛查表Michigan neuropathy screening instrument,密歇根神经病变筛查表,请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题 : 1、你的下肢或足部有麻木感吗？ 2、你的下肢或足部曾经有过灼痛的感觉吗？ 3、你的双足有感觉过敏的现象吗？ 4、你的下肢或双足出现过肌肉痛性痉挛的现象吗？,密歇根神经病变筛查表(NSS),5、你的下肢或双足出现过刺痛的感觉吗？6、当被褥接触皮肤时你有被刺痛的感觉吗？7、当你淋浴时，能清楚的感知水温的变化？ 8、你曾经有过足部溃疡吗？9、你的医生诊断过你患有糖尿病神经病变吗？ 10、你大部分时间会感到虚弱无力吗？,密歇根神经病变筛查表(NSS),11、你的症状在夜间是否会更严重？12、你的下肢在走路时受过伤吗？13、你行走时能感觉到你的双足吗？14、你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？15、你作过截肢手术吗？,密歇根神经病变筛查表Michigan Neuropathy Screening Instrument,筛查表病人版由15个问题组成由病人自己填写1-3, 5-6, 8-9, 11-12, 14-15题每回答一个“是”将加1分，7和13题每回答一个“否”将加1分，4和10题不计分 为了减少潜在的误差，在病史调查表上将不出现得分信息,体格检查（密歇根筛查量表）,单丝检测,密歇根神经病变筛查表Michigan Neuropathy Screening Instrument,解释：问卷部分得分：分数越高神经病变的可能性越大体格检查部分，最高得分为10分5分以上神经病变的可能性就很大,检查前的注意事项房间温度控制在30左右，安静且放松检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查时请避开胼胝或溃疡处请尽量使患者说出其最真实的感觉,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,Fig 1. 几种不同外形的10g单丝,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,首先将单丝放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的检查部位如下图：,Fig 2. Sites to be tested with monofilaments,检查时单丝须和皮肤表面垂直放置如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝刚好对受检部位产生10g的压力）,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,Fig 3. Application of the monofilaments,注意事项检查时不能让被检者看到单丝以及单丝放置的位置 检查时单丝应避开溃疡、胼胝、疤痕和坏死组织等 请勿将单丝在皮肤上滑动或在同一部位反复检查 同一部位只重复2次，但是其中一次单丝勿接触皮肤，每个部位提问3次 检查的同时需要提问被检者，是否感觉到压力以及压力出现在左脚还是右脚,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,结果评判一保护性感觉正常每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,结果评判二保护性感觉正常10次检查中患者能感到8次以上保护性感觉减弱10次检查中患者只能感到1-7次保护性感觉缺失10次检查中患者未感到0次附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的基础上,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,编后语尽量鼓励被检者说出正确的感受 检查者应该知道：单丝出现明显折痕或弯曲时请即更换,SWME (Semmes-Weinstein Monofilament Examination )10g单纤维丝检查,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,检查前的注意事项房间温度控制在30左右，安静且放松检查开始前患者在房间内无寒冷的感觉检查时请避开胼胝或溃疡处请尽量使患者说出其最真实的感觉,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的检查部位如下图：,Fig 4. Sites to be tested with Turning Fork,音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,Fig 3. How to use a tuning fork,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,注意事项检查时不能让被检者看到音叉以及音叉的放置位置同一部位重复检查二次，并增加一次静止音叉的检查（不振动）如果被检者在大拇趾上感觉不到振动，那么就应该在其他就近部位也重复检查（如：踝关节、胫骨粗隆）,结果评判一振动觉正常被检者能正确回答3次检查中至少2次者 振动觉异常被检者错误回答3次检查中2次者,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,结果评判二振动觉正常当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于10秒钟 振动觉减退当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过10秒钟 振动觉缺失患者未察觉到振动的存在附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,糖尿病周围神经病的诊断Diagnosis of Diabetic Neuropathy,1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.临床检查4.神经电生理检测5.皮肤/神经活检,糖尿病神经病变的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,1、严格控制血糖2、修复损伤的神经3、病因治疗扩张血管改善微循环改善代谢紊乱抗氧化剂补充神经营养4、痛性神经病的治疗,*治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化,*摘自2005版中国糖尿病防治指南,周围神经的结构,神经束膜,神经内膜,轴 突,Schwann细胞,神经束间膜,神经,Ranvier结,髓鞘板层,神经元,轴突,神经核,终足,神经内膜,星形胶质细胞,毛细血管,终足,Schwann细胞,少突胶质细胞,周围少突胶质细胞,轴突,轴突,少突胶质细胞,糖尿病性神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Neuropathy,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性,外周神经损伤的分级,神经外膜神经束膜神经内膜轴 突髓