预防装置相关感染的集束化管理

预防装置相关感染的集束化管理,Jos Ramn Pao西班牙萨拉戈萨临床医院传染病科2016年6月25日,暑期课程,预防装置相关感染的集束化管理,Jos Ramn Pao西班牙萨拉戈萨临床医院传染病科2016年6月25日,暑期课程,概要,装置相关感染,预防,集束化管理,装置相关感染(DAI),DAI问题的严重性,Darouiche RO. 临床传染病。2001;33(9):156772.,膀胱导管b中心静脉导管b,c骨折固定装置b牙科植入物d关节假体b血管移植物b心脏起搏器b,d乳房植入物，成对e人工心脏瓣膜d阴茎植入物b,d心脏辅助装置d,装置,在美国，每年植入的装置的预估数量,感染率，%,归因死亡率a,低中等低低低中等中等低高低高,a, 归因死亡率的半定量表：低，25%,DAI问题的严重性,del Pozo JL. 新英格兰医学期刊。2009;361(8):78794.,全膝关节置换术,全髋关节置换术,已开展的全关节置换术的数量,假体-关节感染的数量,全膝关节置换术感染,全髋关节置换术感染,血管内导管（中心）,导尿管,呼吸机相关肺炎,DAI: 范围,DAI的发病机理,细菌,宿主,装置,生物被膜,生物被膜,DAI的发病机理,生物被膜,DAI的发病机理,细菌如何“谈话”,临床结局,DAI的发病机理：生物被膜,针对生物膜包被细菌的抗生素的抗菌活性显著减弱,DAI治愈通常需要移除装置,预防（DAI）,预防（DAI）,某事: DAI 感染,预防,“预防”的简单定义,：阻止（某事）发生或存在,：使（某人或某物）不做某事；阻止（某人或某物）做某事,预防 (DAI),DAI感染是一种结局,但有几种途径 （机制）会导致其发生,思考 #1,预防 (DAI),DAI感染是一种结局,但有几种途径（机制）会导致其发生,因此，通常情况是，单一一种措施不足以预防DAI感染,思考 #1,预防 (DAI),预防措施的依从性通常较低,思考 #2,研究发现，医生的手卫生依从性不好，除非他们知道有人在观察他们,预防 (DAI),预防措施的依从性通常较低,思考 #2,“知道”和“做”之间存在（很大）差距,预防（DAI）,一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？,医学年鉴2013年7月29日 期迟缓的想法 纽约客,麻醉,“1846年10月16日，在麻省总医院内, 莫顿通过一个吸入器将一种气体注入一位正在接受颌部肿瘤切除术的年轻人的口腔内。”,“由于莫顿已经申请了一个专利，因此他没有说明这种气体的组成，他将这种气体称为Letheon。但毕格罗描述这种气体闻起来像乙醚”,“到12月中旬，在巴黎和伦敦，外科医生开始给患者使用乙醚。到第二年2月，麻醉已经在几乎所有欧洲国家的首都得到应用。到6月，全世界大多数地区都使用了麻醉。”,一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？,医学年鉴2013年7月29日 期 迟缓的想法,消毒,“1860年代早期, 李斯特使用石炭酸进行手和伤口消毒，用于杀死任何可能进入手术区域的细菌。结果是脓毒症和死亡的发生率变得极其得低。”,“当他于1867年在Lancet杂志上以开创性系列报告形式发表他的结果时，你一定会以为他的消毒方法会与麻醉一样快速传播 。”,“情况远非如此。外科医生J. M. T. Finney回想到，当20年后他在麻省总医生当实习生时，洗手仍是敷衍了事。”,一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？,医学年鉴2013年7月29日 期 迟缓的想法,出现差异的原因?,“首先，前者解决了一个可见的、即时的问题（疼痛）；而后者解决了一个不可见的问题（细菌），而细菌感染不会立即显露，要等到手术完后一段时间。”,“其次，尽管两者都使患者的生活变得更好，但只有一种使医生的生活变得更好。麻醉使手术从一种对痛苦尖叫患者进行残忍、仓促侵犯变成一种安静、深思熟虑的操作。相比之下，石炭酸消毒法要求操作者在石炭酸淋浴器下工作。即使是低浓度的石炭酸也会烧伤医生的手。,一些创新方法传播很快。而对于那些传播不快的创新，你如何使它们快速传播？,医学年鉴2013年7月29日 期 迟缓的想法,Dr. Peter Pronovost,美国医学质量的一个根本问题是我们未能将卫生保健的提供视为一种科学。,“医学科学的任务分成三块：,了解疾病生物学,2.寻找有效的疗法,确保这些疗法能被有效地提供”,“第三块内容几乎被所有的研究资助者、政府和学术界所忽视。它被视作是医学的艺术。这个是一个错误，严重的错误。”,“集束化管理”,集束化: 目标,帮助医务人员向正在接受特定治疗的，存在内在风险的患者提供可能的最好护理,集束化: 概念,改进护理过程和患者结局的一种结构化方法,小而简明的一组循证实践（3-5项）,当共同并切实执行时，被证明能改善患者结局,集束化: 概念,科学性,+,执行,1级证据 干预 (RCT),所有干预都是必要的,单一干预不足以保证最优的结局,聚焦于如何提供最优的护理,清晰而简明的；（要么全有要么全无的测定）,Lancet. 2000 Oct 14;356(9238):1307-12.,一项旨在提高手卫生依从性的全院项目的效果,集束化: 概念,集束化 核对清单,集束化: 概念,集束化 核对清单,问责制,+/-,预防静脉内导管相关感染的集束化管理,一种降低ICU内导管相关血流感染的干预措施,新英格兰医学期刊,预防IV导管相关感染的集束化管理,背景,USA：每年估计有80,000例导管相关BSI* （CRBSI）： 28,000例死亡,平均花费$ 45,000,$ 23亿,中心静脉导管相关BSI的发生率: 1.8-5-2/1,000导管日,*BSI= 血流感染,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。 2006;355(26):272532.,预防IV导管感染的集束化管理,方法 (i),协作队列研究：Keystone ICU项目,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。 2006;355(26):272532.,- 邀请密西根州（美国）所有设有ICU的医院参加研究,- 2004年3月到2005年9月: 实施了7项患者安全性干预措施 (3个月),降低CRBSI发生率的干预措施,每日目标表（临床医师之间的沟通工具）,综合性单元安全计划（安全性文化）,降低 呼吸机相关肺炎（VAP）发生率的干预措施,预防IV导管感染的集束化管理,方法 (ii),指定一名医师和一名护士担任组长，他们要:,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。 2006;355(26):272532.,预防IV导管感染的集束化管理,方法 (iii): 循证项目（科学性）,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.,CDC推荐了5条循证规程,- 效果最佳/ 实施难度最低,洗手插管过程中使用全屏障预防措施使用洗必泰清洗皮肤如有可能，避免股骨位点移除不必要的导管,预防IV导管感染的集束化管理,方法 (iv): 执行,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.,主要目标: ICU中临床医师,培训（感染控制/ CASBI）,中心线推车（加/必要的物品）,核对清单 （确保遵循感染控制规程）,如果未遵循相关规程，授权阻止相关医务人员,导管移除的讨论（每日查房）,月度/季度反馈,预防IV导管感染的集束化管理,方法 (v): 测定,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.,由感染控制医师每月收集CABSI*和导管日*数量,* 标准化： CRBSI的NNIS定义,*中心导管（如果末端位于或接近心脏），包括PICC管路（多个管路= 1 个导管/日）,按季度（3 个月）= 8个季度：基线，实施，6次的三个月间隔,*标准化: CRBSI的NNIS定义,一份或多份血培养结果发现存在一种已知病原菌，和与另外一个部位感染不相关的血培养结果发现的微生物或者至少出现以下一种情况：发热（体温, 38 )冷颤低血压和与另一部位感染不相关的体征和症状以及阳性结局，以及，至少出现以下一种情况：不同时间取样的两份或以上血样培养发现的常见皮肤感染菌（例如，类白喉杆菌、芽孢杆菌属、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌或微球菌）血管内插管患者的一份样本的至少一次血培养发现的常见皮肤感染菌血液抗原试验阳性（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B族链球菌）,预防IV导管感染的集束化管理,方法 (v): 测定,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.,结局: CR-BSI的季度发生率,CR-BSI数量 / 1000个导管日,按季度 (3 个月) = 8 个季度：基线, 实施, 6次的三个月间隔,预防IV导管感染的集束化管理,结果,Pronovost P. 新英格兰医学期刊。2006;355(26):272532.,67家医院的105间ICU（所有ICU病床的85%）,- 1981 ICU-月,- 375,757个导管日,表1. 103间参与ICU的特征，按采取降低导管相关血流感染干预措施的时间分类,*基线数据不是由实施干预措施的ICUs在基线期收集的（实施前）,预防IV导管感染的集束化管理,结果,导管感染发生率/1000个导管日 (全部医院),导管感染发生率/1000个导管日 (教学医院),ICU数量,预防IV导管感染的集束化管理,局限性,1. 研究设计（非随机/ 非对照组）,2. CR-BSI数量可能少报（以及缺少基线数据）,3. 没有关于致病微生物的数据,4. 未评估依从性,5. 未评估各个要素之间的相对相关性,预防IV导管感染的集束化管理,事实 / 优点,“实施后的3个月内，感染发生率的中位值是0，这个数值在随访15个月内一直保持。”,“不同类型的所有参与医院都实现了类似的改进”,成功的大规模集束化计划：,- 不需要昂贵的技术/更多的ICU医生,- 但需要特殊的基础设施（管理方面）: $,- 总之: 记录在案的花费 603家医院,预防CAUTI的集束化管理,Saint S. 新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.,结果,预防CAUTI的集束化管理,Saint S. 新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.,主要结局: CAUTIs,ICU: CAUTI/1000个导管日从2.48变为2.50，非显著性改变,CAUTI/1000个导管日,结果,预防CAUTI的集束化管理,Saint S. 新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.,过程指标: 导尿管的使用,ICU: CAUTI/1000个导管日从2.48变为2.50，非显著性改变,使用导尿管患者的比例(%),结论,“我们发现，同时聚焦于技术性与社会适应性干预措施的协作能降低非ICU环境下导管相关UTI的发生率。”,预防CAUTI的集束化管理,Saint S. 新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.,“在预防导管相关UITs方面，ICU比非ICUs结局差的原因目前未知。”,CAUTIs（IRR）: 干预后下降14%发生率下降绝对值: 0.35 CAUTI/1,000个导管日,局限性,2. 自愿参与,3. 数据收集不完整,4. 允许医院自行制定干预措施的实施方式,预防CAUTI的集束化管理,Saint S. 新英格兰医学期刊。2016;374(22):21119.,外推,预防CAUTI的集束化管理,700个床位的医院: 36,000个导管日/年,避免的感染数量（每年）：12.2,Mike Edmond，爱荷华州，院内获得性感染辩论会 (2016年6月3日),“设计巧妙 低产研究”,可预防性低,发病率/死亡率低,预防呼吸机相关肺炎（VAP）的集束化管理,预防VAP的集束化管理,重症监护室（ICU）中VAP的负担,VAP是ICU中最常见的院内获得性感染 （HAI）:,- 预计的归因死亡率?: 10-30%,- 平均ICU住院时间过长: 7天,ChastreJ. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867903,- VAP: ICU中HAI的30%-50%,VAP的可预防性,通气相关因素,Bouadma L. 临床传染病。 2010; 51(10):111522.,患者相关因素,不可纠正的 （不可预防的）,针对可纠正性VAP风险因子的集束化管理策略能降低VAP发生率吗?,Clinical Infectious Diseases. 2010; 51(10):111522.,预防VAP的集束化管理,Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):78996.,一项多层面预防呼吸机相关肺炎的计划：对预防措施依从性的影响*,一项多层面预防计划对重症监护室内呼吸机相关肺炎的长期影响*,临床调查,临床传染病,方法 (i),单个中心（法国）的前后对照研究,Bouadma L. Clinical Infectious Diseases. 2010; 51(10):111522.,预防VAP的集束化管理,临床传染病,科学性（实施哪些措施）,8条措施,1. 手卫生（1级）,预防VAP的集束化管理,2. 患者处于半卧位（30o ） （1级）,3. 气管袖带压力 20-30 mmHg H2O （2级）,Bouadma L. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):78996.,4. 使用口胃管（2级）,5. 避免胃过度扩张,6. 良好的口腔卫生（口腔用洗必泰）,7. 去掉非必需气管吸痰装置,方法 (iii): 执行,主要目标: ICU中的所有医护人员（HCW）,1. 开展培训项目，鼓励HCW采用推荐的操作规范,预防VAP的集束化管理,Bouadma L. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):78996.,2. 绩效的定期提醒与反馈，从而强化改变,3. 技术改进，从而提高依从性,- 屏保 / 海报,方法 (iv): 执行评估,预防VAP的集束化管理,Bouadma L. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):78996.,每条建议视作一个过程指标,开展5项绩效评估,培训项目绩效反馈技术改进,干预,连续的质量改进项目,基线 1个月后 6个月后 12个月后 24个月后,绩效评估,1个月N=279个呼吸机日,1个月N=345个呼吸机日,1个月N=271个呼吸机日,1个月N=376个呼吸机日,1个月N=378个呼吸机日,方法 (v)：结局评价,预防VAP的集束化管理,危险中首次VAP发作的数量/1000个呼吸机日,VAP发作总数 /1000个呼吸机日,Bouadma L. 临床传染病。 2010; 51(10):111522.,结果: 依从性和预防措施,预防VAP的集束化管理,Bouadma L. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):78996.,基线N=279个呼吸机日,1个月后N=345个呼吸机日,6个月后N=271个呼吸机日,12个月后N=376个呼吸机日,24个月后N=378个呼吸机日,手卫生依从性a,手套-白大褂依从性a,靠背抬升的保持b,正确气管袖带压力的维持b,口胃管的使用b,胃过度扩张的避免b,良好的口腔卫生b,非必需气管吸痰装置的去除b,性能%,结果: VAP发生率,预防VAP的集束化管理,Bouadma L. 临床传染病。2010; 51