尿路感染-苏震大课20100310

尿 路 感 染 Urinary Tract Infection,温州医学院附属第一医院肾内科温州医学院第一临床医学院 苏 震,Focus,掌握尿路感染的临床表现并发症诊断与鉴别诊断治疗原则常用实验室检查的意义,熟悉尿路感染的病因易感因素感染途径常用X光检查方法B超检查的意义,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,2,概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,3,General,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。近年来耐药菌株有增加趋势因此，治疗尿感显得很重要,Definition of UTI,是泌尿系统的感染性疾病指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，伴或不伴临床症状最常见致病微生物是细菌，其次真菌、结核杆菌、支原体、衣原体、病毒、原虫等一般指尿路的细菌感染。,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,5,Definition of UTI,绝大多数革兰阴性肠道杆菌,其中大肠杆菌约占70% (多见于初发及单纯尿路感染)其次是腐生葡萄球菌少数肺炎克雷伯杆菌 革兰阳性球菌肠杆菌铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌 (常发生于尿路器械检查后),2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,6,厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,Definition of UTI,Classification of UTI,按感染部位(以膀胱为界) 上尿路感染 （主要是肾盂肾炎） 下尿路感染 （主要是膀胱炎、尿道炎）根据有无临床症状 症状性尿路感染 无症状性菌尿按尿路功能或解剖有无异常 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,8,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,10,复杂性感染 非复杂性尿感,尿路结构异常（如多囊肾、梗阻、 结石、保留尿管等）尿路功能异常（如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化引起的神经性膀胱）肾实质性损害系统性疾病导致患者免疫力低下 （如糖尿病、艾滋病等） 多为肾盂肾炎， 严重者可发生败血症， 有可能发展为严重肾损害,多为急性膀胱炎，可为急性肾盂肾炎，极少发生 慢性肾盂肾炎，一般不会导致 永久性的肾损害,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,11,多囊肾 正常肾脏,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,12,多囊肾 正常肾脏,Cause of UTI,G(-)杆菌占绝大多数， 大肠埃希氏菌最常见，70%以上，其次是变形杆菌、克雷白氏杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌 G(+) 球菌5-10% 如粪链球菌和葡萄球菌厌氧菌感染罕见致病菌常为一种 极少数为两种以上细菌混合感染 。,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,13,Pathogenesis of UTI,感染途径上行感染最常见, 95%尿道膀胱输尿管肾脏上行性感染多累及一侧肾脏 血行感染： 5/HP血细胞计数板计算，白细胞8106/L；特异性和敏感性 约75%白细胞管型：有助于肾盂肾炎的诊断蛋白阴性或微量少数患者血尿,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,45,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,46,Urine Tests,尿细菌学检查取样：清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺常用尿细菌定量培养法 （ 清洁中段尿+菌落计数+药物敏感试验）先消毒尿道口、留取晨尿中段规范操作避免污染、取样后一小时内送检,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,47,Urine Tests,尿细菌学检查尿菌落计数 105 /ml 有诊断意义 104-105/ml 可疑阳性,结合临床 104/ml 污染可能,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,48,尿细菌学检查 假阳性 假阴性,中段尿收集不规范，白带污染标本在室温放置超过1小时接种和检验技术错误,近7天内用过抗菌素尿液在膀胱中停留不足6小时消毒液污染饮水过多感染灶与尿路不通培养条件限制,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,49,其他检查,急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移ESR肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复,Radiologic Evaluations,影像学检查：KUB、IVP 等了解尿流不畅和尿路梗阻、结石、畸形 肾盂肾盏变形、狭窄 急性期一般不做IVPB超：检查尿路梗阻、结石等,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,51,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,52,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,53,Diagnosis,凡是有真性细菌尿者，可确诊为尿路感染 临床症状+尿细菌培养105/ml无临床症状+2次尿细菌培养105/ml膀胱穿刺细菌定性培养阳性女性+临床症状+尿细菌培养102/ml （大肠杆菌等）,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,54,淋球菌：分泌物涂片 ELISA法支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣直接免疫荧光单克隆抗体染色ELISA真菌,Diagnosis,定位诊断目前无有效手段根据全身表现（寒战、高热） 泌尿系统症状（尿路刺激症、腰痛、肾区叩击痛）脓尿、血白细胞增加肾盂肾炎无全身症状、主要表现尿路刺激症膀胱炎3日抗菌疗法治愈膀胱炎 不能治愈肾盂肾炎复杂性尿路感染肾盂肾炎致病菌为铜绿假单胞菌和变形杆菌肾盂肾炎,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,56,尿感定位诊断,上、下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术尿2-MG测定,Diagnosis and differential diagnosis,慢性肾盂肾炎影像学检查局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形，或出现持续性肾小管功能障碍肾结核顽固性“尿路感染”尿道综合征无细菌尿感染性尿道综合征有脓尿、不洁性交史 衣原体和支原体感染非感染性尿道综合征无脓尿，精神焦虑,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,58,Complication,肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等肾脓肿和肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,59,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,60,Renal abscess. Contrast computed tomography shows an abscess in the medulla of the kidney (arrowhead) with penetration and extension into the perinephric space (arrows),2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,61,尿感疗效评定标准,见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停 抗菌药后1周和1月再复查1次，无细菌尿 或有细菌尿，为重新感染（新的致病菌）治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿 或在停药1月内复发 （细菌尿阴转后 又出现原先的致病菌）,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,62,抗生素:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,Treatment,Treatment,选择原则：对细菌敏感急性膀胱炎尿浓度高肾盂肾炎尿、血浓度都高，最好用杀菌药症状性膀胱炎：三日疗法肾盂肾炎：二周疗法，72h无效换药,重症需联合用药再发感染（复发+重新感染）：一周+3-6月抑菌疗法,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,64,Treatment,妊娠期：疗程14天，选用毒性低的药物男性：疗程14天， 可低剂量长期抑菌治疗(12-18周)留置导尿管： 有症状，积极治疗，更换导尿管 无症状，暂不治疗，待拔除导尿管后再处理无症状性菌尿：孕妇、儿童、尿路畸形、糖尿病需抗菌药治疗非孕妇、老年妇女、留置导尿可不治疗,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,65,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,66,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,67,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,68,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,69,Prognosis of UTI,单纯尿感90%有效复杂尿感20%有效除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,70,Prevention of UTI,多饮水，勤排尿注意阴部清洁卫生尽量避免使用尿路器械睡前排尿、性交后即排尿、药物预防膀胱-输尿管返流，要养成“二次排尿”习惯,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,71,Questions,尿路感染易感因素、感染途径尿路感染实验室检查意义尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则,2017/12/15,温州医学院附属第一医院肾内科,72,Thank You！,尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿,一、急性膀胱炎 最常见1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2.复诊时处理 停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎,(2)仍有症状，作尿培养、尿常规有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗无效，按药敏调整药物(强有力)，6周，并作IVP无细菌尿，有白细胞尿感染性尿道综合征无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适非感染性尿道综合症,二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程,3.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。联合用药：半合成广谱PG，氨基糖苷类抗生素，3代头孢。在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻,三、再发性尿路感染的处理复发 多1月内发生重新感染 多1月后发生对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查,1. 症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2. 治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药:治疗成功重新感染；治疗失败复发、肾盂肾炎