急性心力衰竭85

急性心力衰竭,德宏州第二人民医院 主讲人：李曰富,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,案例一,男性病人，70岁，大便用力后突然出现极度呼吸困难，频频咳嗽，极度烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷，被家人急送我院。检查Bp 200/100mmHg，神志不清全身紫绀，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被啰音遮盖。 提问：诊断什麽病？,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,定义,指心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,急性心力衰竭的概述,急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema），严重者可出现心源性休（cardiogenic shock）或心源性晕厥.而急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）,指急性发作或加重心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,急性左心衰竭,慢性心衰急性失代偿急性冠状动脉综合征高血压急症急性心瓣膜功能障碍急性重症心肌炎围生期心肌病严重心律失常,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,急性左心衰竭（acute left ventricular heart failure）,病因发病机制临床表现诊断及鉴别诊断治疗,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,病 因,急性原发性心肌损害急性左心室负荷过重诱因,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,病 因,急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎等。急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌 梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。诱因：肺部感染、缓慢性或快速性心律失常、输液过多过快、体力及精神 负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）等。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,发病机制,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,急性原发性心肌损害 急性左心室前负荷过重 急性左心室后负荷过重,心室收缩或舒张功能障碍,左室舒张末压升高,肺毛细血管压力升高30mmHg 急性肺水肿,肺静脉压力升高,呼吸困难,泡沫痰,咳 嗽,左房压力升高,临床表现（Clinical Manifestations）,主要表现为急性肺水肿1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2. 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,临床表现,心源性休克：SBp80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，30ml/min。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,目前诊断上的最新进展,诊断心力衰竭的金标准 血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,目前诊断上的最新进展,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,诊断心力衰竭金标准,血浆脑利钠肽（BNP） 心房利钠肽（NT-ANP）,诊断视角,诊 断,根据典型症状；体 征；病 史；排除其它疾病所致的呼吸困难和休克。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,治疗,急性左心衰竭所致的急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率。抢救及时可以挽救病人的生命，否则就可导致病人死亡。其治疗对策包括三个方面：,抢救措施：急性肺水肿的抢救去除诱因基本病因的治疗,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,急性肺水肿抢救措施,减轻心脏负荷,高流量吸氧,强心剂,血管扩张剂,体位：半卧位 或坐位,镇 静,氨茶碱,快速利尿,基本处理,1、体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。2、吸氧 立即高流量鼻导管给氧（12/min68L/min ） 严重者采用无创呼吸机CPAP或BiPAP给氧，增加肺泡内压，既可加强气体交换，又可抗组织液向肺泡内渗透。3、救治准备 静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,基本处理,4、镇静吗啡3-5mg静注 镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担。 具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。 必要时每隔15min重复1次，共2-3次。伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,基本处理,5、快速利尿呋塞米20-40mg于2min内静注，4h后可重复1次。除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。对存在液体潴留、肺淤血、肺水肿的患者，首选静脉注射泮利尿剂。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,基本处理,其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg 。联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少 。伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用，且对利尿剂反应甚差 。副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性。 监测尿量 ，根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,基本处理,6、氨茶碱 解除支气管痉挛。 有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后可重复一次。或以0.250.5mg/kgh静脉滴注。不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 静脉注射过快可心脏停搏 。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,基本处理,7、洋地黄类药物西地兰静脉给药最适合用于快速心室率的房颤并心室扩大伴左心收缩功能不全者。首剂0.4-0.8mg，2h后可酌情再给0.2-0.4mg.急性心肌梗死合并心衰的患者不推荐应用。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,去除诱因,有感染者强有力抗生素控制感染；心律失常-及时纠正 ，除原发病的治疗外，必要时可用抗心律失常药或电复律。避免快速大量补液，避免体力及精神负荷。,德宏州第二人民医院The Second Peoples Hospital Of DeHong,基本病因的治疗,高血压者迅速降压；冠心病者扩张冠脉，改善冠脉