常见甲状腺疾病的诊疗要点

,常见甲状腺疾病的诊疗要点,甲 状 腺,1、最大的内分泌 腺体，甲状腺激素（ T3 T4）主要对机体新陈代谢起重要调节作用 2、T3，T4与促甲 状腺激素（TSH）是负反馈调节关系 3、甲状腺疾病是内分泌常见、多发病,the Functional Units of the Thyroid Gland,Follicles Are the Sites Where Key Thyroid Elements Function: Thyroglobulin (Tg) Tyrosine Iodine Thyroxine (T4) Triiodotyrosine (T3),常见甲状腺疾病,甲状腺肿 地方性 散发性甲状腺毒症 甲 状 腺 功 能 亢 进: Grave病 结节性甲状腺肿并甲亢等 非甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎甲状腺结节 甲状腺癌,甲状腺功能亢进症,鉴别诊断,TRAb Graves甲亢 T3,T4合成 桥本,亚甲炎 T3,T4释放,怎么治疗？,一般治疗,1、绝对忌碘 禁忌食用海产品，食用无碘盐避免使用含碘的药品及化妆品避免至沿海城市旅游2、避免感染甲亢病人白细胞总数及粒细胞偏低，容易导致感染。感染会升高TRAb，导致甲亢病程延长3、注意休息 避免剧烈运动4、遵医用药 两年,甲亢治疗方法的选择,-American Thyroid Association 1995,MMI与PUT,赛治 丙硫氧嘧啶半衰期 3-6小时 1小时24小时后甲状腺过氧化物酶抑制 72.5% 28.6%治疗剂量初期 1520(30)mg 150300mg维持期 2.510mg 50200mg服药次数 初期 1 24维持期 1 2甲状腺功能达正常所需时间（均值标准差） 6.7 4.6w 16.08 13.7w血浆蛋白结合率 较低 较高通过胎盘及进入乳汁 少许 更少T4向T3转化的抑制 无 有,New Engl J Med 1986;315:24,适用范围,MMI 轻中度，所有甲亢的维持期用药 PTU 严重甲亢或甲亢危象，妊娠和哺乳 期甲亢,抗甲状腺药物治疗期限,一般需要2年停药指证复发率较高，高达50%左右 (抗甲状腺药物剂量和甲亢复发率没有关系),ATD不良反应MMI-剂量依赖性，PTU-非剂量依赖性,轻微不良反应： 1、皮疹、关节痛、发热及白细胞减少等，多为一过性 2、甲亢本身也能造成白细胞减少，治疗前应作血常规检查 严重不良反应：粒细胞缺乏症药物性肝损害ANCA 阳性小血管炎剥脱性皮炎,同位素治疗指征,适应征： Graves甲状腺II度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢心或伴其他心脏病甲亢伴白细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺,相对适应征：青少年儿童甲亢，ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症甲亢合并肝肾功能损害浸润性突眼反指征： 妊娠、哺乳妇女,同位素治疗疗效,治疗后46月应追访一次，如出现甲减应及时补充外源性T4。,摘自:西氏内科学 7110,RAI治疗45周后，甲状腺毒症好转，4070在68周内恢复正常。,约80的病例可能一剂而愈。,可能出现甲状腺机能减退。半数以上在治疗后一年发生,此后每年23发生。,甲状腺结节,2017/12/15,17,甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别, 能触及、超声检查证实： 3% -7%； 能触及、超声检查未证实，不能诊断； 未触及、影像学发现称“甲状腺意外结节”： 20%- 76% 5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。,2017/12/15,18,头颈部放射线照射史； 全身放射治疗史； 有家族史 男性； 生长迅速； 伴持声音嘶哑、发音困难； 伴吞咽困难或呼吸困难； 结节形状不规则、与周围组织粘连固定； 伴颈部淋巴结病理性肿大。,甲状腺癌的危险因素,甲状腺超声检查,评价甲状腺结节最敏感的检查方法。不仅判别结节性质，也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需进行。报告内容应包括： 结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况。,2017/12/15,20,（1）以下甲状腺结节几乎全部为良性： 纯囊性结节； 多个小囊泡占据50%以上结节体积 。 （2）以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大： 实性低回声结节； 结节内血供丰富； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化 伴有颈部淋巴结超声异常,有助于良恶性鉴别的超声征象,甲状腺乳头状癌：峡部横切面声像图见一实质性低回声结节（箭头所指处），内有细小钙化点（三角箭头所指处）。,2017/12/15,22,对多数甲状腺良性结节，每隔6-12个月随访。 暂未治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔缩短。 随访内容-病史采集和体格检查，复查颈部超声。 甲状腺功能异常者、接受手术、TSH抑制治疗或131I治 疗者，还需随访甲状腺功能。,甲状腺结节的随访,甲状腺癌治疗,手术治疗内分泌治疗 甲状腺癌术后需要终生服用甲状腺素片放射性核素治疗 乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后，年龄大于45岁， 局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌,术后甲状腺素抑制治疗,低危患者： 肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润；治疗后131I全身扫描未见甲状腺外131I摄取。高危患者： 肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取。,甲状腺激素抑制肿瘤复发的TSH目标值 低危患者：0.1-0.5mU/L；高危患者：0.1mU/L。,妊娠与甲状腺疾病,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,HCG对妊娠期TSH水平的影响,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,妊娠期甲状腺激素水平的变化,妊娠与甲状腺功能减退症,诊 断,妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,母体甲减对后代智力的影响,在妊娠12周时母体低T4血症，其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.,神经克汀病,先天性甲状腺功能减退症,粘液型克汀病,妊娠中期明显的母体低甲状腺素,新生儿甲状腺发育不全或不发育,母亲缺碘,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物妊娠前确诊甲减 调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间，L-T4剂量增加30%-50%妊娠期间诊断甲减 即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d 依据TSH正常范围调整剂量 建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值,. J Clin Endocrin Metab. 2007 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53,妊娠与甲状腺功能亢进症,主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 与hCG浓度增高有关妊娠Graves病 与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因,甲亢患者妊娠的时机,既往患甲亢的患者，需血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限 ;怀孕前应当停用MMI，改用PTU;甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕;怀孕期间禁用阻止剂,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌,妊娠期ATD的比较,丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 胎儿/母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率 低 较高先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良 先天性皮肤缺损 气管-食管瘘 面部畸形等 药物选择 优先 第二线药物,ATD与哺乳,丙硫氧