一例颅脑损伤致尿崩症病人的护理

一例颅脑损伤致尿崩症病人的护理,神经外二、三科 胡伟伟,前言,在临床上，颅脑损伤是一种常见的病症，主要是由于外伤原因导致的颅骨损伤，这种病症往往会引发多种并发症，尿崩症就是其中一种，对患者造成严重不利的影响。,概念,颅脑损伤尿崩症（brauati ranial diabetes insipidus TDI）为垂体性尿崩症，由颅脑损伤致抗利尿激素（ADH）分泌减少，肾小管重吸收功能障碍，以多尿、烦渴与低比重尿为主要症状的并发症。一般尿量4 L/d，最多有达到18 L/d，呈持续低比重尿，尿比重1.005。该并发症易引起机体内大量水分丢失、枯竭导致体内水电解质紊乱及酸平衡失调而危及患者生命。,颅脑损伤并发尿崩症出现的原因,颅底骨折损伤垂体；重度冲击伤或对冲性脑损伤；外伤性蛛网膜下腔出血，脑血管痉挛，导致垂体供血不足。,颅底解剖图,治疗,尿崩症的诊断一旦确定，除积极治疗原发病颅脑损伤外，应立即停止使用皮质激素，及时治疗尿崩症。尿崩症的治疗包括补充液体和药物治疗，初期只应补充大量不含电解质的液体，能口服者任其饮水，对于昏迷患者必须注意液体摄人量及尿排出量，并注意纠正电解质紊乱。应密切观察病情变化，早诊断，早治疗。如漏诊、误诊。尤其是昏迷患者或渴感丧失者，不能主动补足水分，可造成严重脱水、高血浆渗透压、低血钾、低血钠。如继续静脉使用脱水利尿药物时，可逐渐发生严重高张综合征，导致病死率增高,病例介绍,一般资料：患者张素平 男 70岁入院时间：2016年10月3日入院诊断：左侧顶枕部硬膜外血肿 额部脑挫裂伤 颅内积气 左侧枕骨骨折 颅底骨折主诉：外伤后头痛伴头面部出血2小时现病史： 患者因交通事故致头痛伴有颜面部出血，当地医院头颅CT：左侧枕骨骨折，额部脑挫裂伤，左侧硬膜外血肿，颅内积气，提示颅底骨折。予对症支持治疗（具体不详），为进一步诊治，10-03转入我院EICU，急诊行开颅血肿清除去骨瓣减压手术。手术顺利，术后回EICU监护治疗。 既往史： 患者既往体健。治疗经过： 2016-10-03入住EICU 2016-10-03全麻下行开颅血肿清除去骨瓣减压手术，术后返回EICU 2016-10-11转入我科 予心电监护、病危，鼻饲流质，保留导尿，监测24小时出入量，格拉斯哥评分11分，压疮评 10分，跌倒坠床14分，深静脉血栓评分16分，自理能力评分0分。予协助日常生活所需，悬挂防压疮，防坠床标识，约束带应用（签署知情同意书），予相关安全指导，预防感染、止血、营养神经、对症支持治疗，2016-10-15 尿量12100ml/24小时，给于垂体后叶素，醋酸去氨加压素片治疗，控制尿量，补充液体、电解质等处理，记录24小时出入量和尿量。,病例介绍,2016-11-08 停病危，停心电监护 2016-11-09 医嘱拔除尿管 现患者生命体征平稳，尿量控制在3000ml左右，电解质恢复正常辅助检查：2016-10-03 CT：左侧枕骨骨折，额部脑挫裂伤，左侧硬膜外血肿，颅内积气，提示颅底骨折。检验结果：2016-10-15血钠126.0mmol/L 血氯92.6mmol/L 2016-10-19血钾2.99mmol/L 2016-10-20血钾3.38mmol/L 血钠113.7mmol/L 血氯85.30mm/L 血浆渗透压238mOsm/kg.H2O 尿渗透压 459mOsm/kg.H2O 2016-11-02血钠141mmol/L，钾3.72mmol/L,护理,病情观察,遵医嘱心电监护、氧饱和度监测密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化严密监测出入量、24小时尿量、每小时尿量严密监测尿色、尿比重、电解质、尿液、血液渗透压情况,水电解质的监测,及时采血，监测电解质、血糖、血渗透压的变化，特别是血钠、血钾的值，观察患者的面色，有无四肢抽搐、意识改变、心律失常等。严格按医嘱补液，注意24 小时液体出入量平衡，注意体内水电解质及酸碱平衡。,监测每小时尿量、尿比重、尿渗透压,尿量和尿相对体积质量是反映尿崩症发生及程度的重要指标。依据患者的尿量遵医嘱给予有效的补液，还要随时注意患者尿液的颜色变化，通过颜色的变化来衡量尿相对体积质量的改变。尿量 200mL/h, 持续34h；或24h 4000mL，而且尿颜色逐渐变淡如清水，尿相对体积质量 1.006，及时报告医师及时处理。,药物护理,患者运用垂体后叶、醋酸去氨加压素期间严格掌握药物的剂量、浓度、效果，观察药物的不良反应，如有恶心、胸闷、面色苍白、变态反应，应立即汇报医生处理。垂体后叶易引起静脉炎，予外周留置针应用，康惠尔透明贴应用，且留置针36小时更换。无静脉炎的发生。,基础护理,呼吸道管理,颅脑损伤患者容易出现肺部感染的情况，而这一情况也是导致患者死亡的主要因素。予定时更换患者的体位，每隔1-2h就需要对患者翻身叩背一次。及时清除患者的痰液，在清除之前对患者进行高浓度吸氧，利于将痰液吸出。,皮肤黏膜的护理,尿崩症患者皮肤弹性差，极易受损且易发生褥疮，为患者使用气垫床，翻身Q2h，每日为患者擦洗身体，使用润肤露。同时每日清洁消毒会阴部2次。患者由于大量失水，易发生口腔溃疡，予用生理盐水棉球每日做两次口腔护理，口唇涂润唇膏。,留置导尿的护理,因需要早期留置导尿管，且此类病人的机体抵抗力低下，因此尿路感染的发生率高，必须加强护理。,饮食护理,排除上消化道出血，合理营养，鼻饲高热量、高维生素、易消化优质低蛋白高钠、高钾的饮食。,血、尿标本的留取,尿崩症的患者电解质及尿比重都会发生改变，所以要及时准确的留取血、尿标本送检，密切监测电解质及尿比重的变化，如异常及时汇报医师处理， 向家属说明检查的意义，取得积极配合。,安全护理,预防压疮的发生预防坠床预防意外脱管防误吸等,心理护理,护士主动热情地接待患者家属，时刻体贴和关心患者，多与患者家属沟通交流，耐心解释疑问，用和蔼的态度和娴熟的技术赢得患者及家属的信任，提高患者治愈的信心和家属配合程度。指导家属进行唤醒护理，经常讲解患者平时较感兴趣的事宜，增加语言刺激。根据患者平时的喜好，保持病房安静，播放其喜欢的音乐。,护理效果,患者血电解质恢复和尿量控制基本正常，无护理并发症出现，效果满意。,护理体会,对于颅脑创伤合并尿崩症的患者，护理工作的内容既包括对创伤性损伤的护理，也不可忽视对尿崩症的护理和观察，详细记录颅脑创伤后不同阶段的尿崩症情况，为治疗提供确切的尿量依据，对于维持患者电解